(抗菌药物临床应用专项整治督查存在问题整改方案(

PAGE

PAGE 8

院发〔2012〕8号签发人：邓毅书

云南省第三人民医院关于卫生部抗菌药物

临床应用专项整治督查存在问题、整改措施

及最新整改情况报告

省卫生厅医政处：

为进一步加强抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理应用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，卫生部专家2011年11月11日对我院进行抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查，

但同时检查也暴露了我院在抗菌药物应用专项整治活动检查中存在的问题，医院领导高度重视，围绕抗菌药物临床应用中的突出问题和关键环节积极制定整治措施并落实。

一、存在的问题

（一）制度执行不到位，距专项整治活动要求达标的几项关键指标（抗菌药物使用强度、住院患者抗菌药物使用率、清洁切口抗菌药物使用率）仍有一定差距。

（二）抗菌药物专项处方点评还不够深入。

（三）培训深度不够，医师、药师应有不同的培训内容，考试也应该分开出题，分卷考试。

二、整改措施

（一）纠正错误认识，加大抗菌药物整治力度。

我院已在2011年10月14日卫生部专项整治活动推进电视电话会后，针对错误理解卫生部三年整治活动所设定的管理目标，于2011年10月15日下发了《云南省第三人民医院关于抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案的补充规定》，将原来错误设定

（二）召开临床科室现场整改推进会

从2011年11月12日开始，主持工作的副院长亲自带领质控中心、医务部、药剂科等部门工作人员深入到存在问题较多的临床科室召开现场整改推进会，传达卫生部抗菌药物临床应用专项整改活动督导检查反馈意见，要求各临床科室严格按照卫生部要求，规范抗菌药物临床合理应用，认真分析各科室抗菌药物临床应用相关考核指标并落实，确保2011年底全院达到卫生部所设定的管理目标

（三）加大抗菌药物专项点评工作力度，促进临床科室合理用药。

1、成立由质控中心、医务部、药剂科、临床抗感染专家组成的抗菌药物专项点评工作小组，从2011年11月14日开始，每天对各临床科室所有在院病例进行拉网式检查，对抗菌药物使用情况进行专项点评。工作小组严格把关，对没有抗菌药物用药指证的病例一律不得使用抗菌药物，没有联合用药指证的一律不得联合使用抗菌药物，没有使用特殊使用级抗菌药物指证的一律不得使用特殊使用级抗菌药物。对在抗菌药物专项点评中发现的不合理用药情况立即发放整改通知督促科室整改。

2、建立临床科室早交班点评制度，临床科室对本科室使用抗菌药物情况进行自查并在早交班时进行专项点评，并对抗菌药物专项点评工作小组提供的数据对照各科室指标进行分析，对不达标指标坚决整改。

（四）针对我院清洁手术抗菌药物预防用药率不达标的情况，进一步加强对围手术期患者应用抗菌药物的管理。

1、从2011年11月12日开始，所有预防使用抗菌药物的I类切口手术必须严格执行临床药师会诊制度，用药根据临床药师具体的会诊意见执行。如临床药师与医师意见分歧，

没有预防使用抗菌药物指征的I类切口手术，一律不得使用抗菌药物。

2. 建立围手术期患者手术预防用药日报告制度，临床科室责任人按药剂科信息模板填写后短信发回药剂科指定的临床药师。临床药师参加手术科室交班，督促每个手术科室上报当日I类切口手术例数、预防用药例数、请会诊例数和按会诊意见使用例数，切实降低预防用药率。

3．手术科室在2011年11月16日前将本科室开展的一类切口（含各种介入手术）手术名称报医务部。各科室拟定本科室一类切口手术需要预防使用抗菌药物的高危因素，医院统一组织专家共同认定，认定后没有高危因素的一类切口手术一律不得使用抗菌药物。

（五）凡没有指征使用抗菌药物、明显不合理用药或违反会诊意见使用抗菌药物的医师，纳入不合理用药名单，进行全院通报和公示，并作为医师定期考核的不良行为记录记入医师档案。建立药师档案，凡审核不严，放行不合理处方（医嘱）的药师，除全院通报公示外，纳入年度考核。

（六）加大抗菌药物分级管理执行力度。

目前我院信息中心已在信息系统中对不同管理级别抗菌药物与取得不同级别抗菌药物处方权医师权限进行了匹配，为了加大抗菌药物分级管理执行力度，对限制使用级抗菌药物，由具有相应处方权的医师开具外，还必须有该级别处方权医师的查房记录；特殊使用级抗菌药物由具有特殊使用级抗菌药物处方权的医师开具，除必须有相应会诊资格医师的会诊意见外，还要填写参加会诊的具备该级别处方权的医师签名的纸质领药单，住院药房凭此予以发药，避免不具备资质的医师滥用电子处方权。

（七）加强专业人员技术培训力度。针对目前临床医师及药师专业知识急需培养情况，医务部将抗菌药物相关知识培训和考核列入医师及药师常态管理，将培训内容进一步专业化和多样化，采取课堂授课、典型病例讨论、药师点评等方式进行培训，药师、医师培训及考试采用不同内容，通过理论考试、现场提问等方式进行考核。通过多种形式的培训和考核以进一步提高医务人员合理使用抗菌药物的能力。

（八）严格执行医院感染控制技术规范，进一步加强各类手术无菌技术操作和消毒隔离措施，避免手术切口感染发生。尤其要加强麻醉手术室的环境卫生、消毒隔离措施及无菌技术操作，成立由护理部、感染管理科、总支书记组成的麻醉手术室工作督导组，从2011年11月23日开始对麻醉手术室的环境卫生、消毒隔离措施及无菌技术操作进行日查日报，督促整改。对不遵守医院感染控制技术规范违反无菌技术操作和消毒隔离措施的医师作为医师定期考核的不良行为记录记入医师档案。对不遵守医院感染控制技术规范违反无菌技术操作和消毒隔离措施的护士纳入年度考核。

（九）进一步加强信息化管理，通过信息化手段对住院患者抗菌药物使用率、门诊患者抗菌药物使用率实施适时监控，加强对抗菌药物使用强度的监控。

（十）进一步加大考核力度，确保指标达标。

1. 每周对住院患者抗菌药物使用率、门诊患者抗菌药物使用率、抗菌药物使用强度任一指标超过考核指标的科室进行预警。每月对任一指标超过考核指标的科室，每一指标扣100元。

2. 对临床科室抗菌药物临床应用的三项指标：住院患者抗菌药物使用率、I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例、抗菌药物使用强度作为关键指标（KPI），将其达标情况，纳入重点专科申报评审、科室责任目标考核、医师的年度绩效工资考核，作为单项否决指标。

临床科室年底关键指标只要有一项达不到目标要求的科室，由院领导对科主任进行诫勉谈话，并对年底奖励性绩效工资考核部分进行扣减。

3．对不合理应用抗菌药物的医师除进行全院公示通报外，还将作为医师定期考核的不良行为记录记入医师档案。并按照卫生部《医院处方点评管理规范（试行）》（卫医管发〔2010〕28号）的规定，一个考核周期内开具5次及以上不合理处方（医嘱）的医师，认定为医师定期考核不合格，离岗参加培训。

4．建立药师档案，对不合理处方（医嘱）审核不严的药师进行全院公示通报。1年内5次及以上对不合理处方（医嘱）审核不严，放行不合理处方（医嘱）的药师，认定为年度考核不合格，离岗参加培训。

5．对在抗菌药物专项整治活动中表现突出，年底关键指标达到目标要求的科室，授予抗菌药物专项整治活动表现突出奖，给予相应奖励，对科室及个人在同等条件下优先评先评优及聘用职称。对在抗菌药物临床应用专项点评中，合理使用抗菌药物前10名的医师向全院公示进行表扬并给与奖励。

三、最新整改情况：

医院多措并举，通过两个半月的努力，在继续保持原工作亮点、确保微生物标本送检率达、清洁切口用药时机合格率、药物正确选择率、术后24小时停药率等指标在卫生部要求的范围内，同时几项关键指标：抗菌药物使用强度、住院患者抗菌药物使用率、清洁切口抗菌药物使用率明显下降，除抗菌药物使用强度外，住院患者抗菌药物使用率、清洁切口抗菌药物使用率已达到卫生部要求的标准。但门诊抗菌药物使用率较检查时有所反弹。

2011年11月2012年1月全院抗菌药物相关指标比较

2011年10月

2011年11月

2011年12月

2012年1月

门诊患者抗菌药物使用率(%)

19.92

19.99

22.06

23.79

住院患者抗菌药物使用率(%)

60.67

53.02

58.58

58.65

Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物使用率（%）

61.2

32.6

20.3

26.67

介入治疗手术患者预防使用抗菌药物使用率（%）

术前0.5-2小时内给药合格率

93.3

100

抗菌药物使用强度（AUD）

69.9

57.4

59.14

51.04

在以后的工作中，我院一定会继续认真落实各项整改措施，确保各项指标都达到卫生部要求的标准。

二〇一二年二月一日