XX医院
俯卧位治疗志愿书
病案号
一
般
项
目
患者姓名__ 性别 ______ 年龄_____
科室 __________ 病房 ______ 床号______
目前诊断：
拟行俯卧位治疗
风
险
告
知
鉴于患者所患疾病，需实施本项治疗（操作），但本项治疗存在一定的风险，特此郑重向患者或家属告知，施行俯卧位治疗可能发生的意外情况，包括（但不限于）：
过程中呼吸心跳骤停。
气胸。
循环衰竭。
气管插管脱落。
其它意外。
如果不进行俯卧位，患者可能面临的风险是：
呼衰进行性加重.
循环衰竭。
猝死。
医师签字：__________________________日期： _____________
治疗志愿申请及授权委托声明
经过医生详细告知，我已了解病情及上述风险，经认真考虑，我选择此俯卧位治疗。
患者签字：_________ 家属签字：_________ 与患者关系：_________
签字日期：_________ 签字日期：_________
治疗拒绝声明
经过医生详细告知，我已了解病情及不进行俯卧位治疗的后果，经认真考虑，我拒绝此治疗。
患者签字：_________ 家属签字：_________ 与患者关系：_________
签字日期：________ 签字日期：_________
注：1、请在认真考虑后做出您的选择，根据您的决定在相应声明处书写＂我做以上声明＂字样并签字；
2、签字者原则上应为患者本人，家属可以但并非必须同时签字。在患者本人丧失行为能力或因保护性医疗无法签字时，需由其法定代理人或委托代理人作为家属签字。
3．本志愿书中所列之风险，仅指医务人员已尽最大努力达到专业职责标准情况下仍难以预计和避免的意外和风险，因医务人员过错给患者造成的损失或额外增加的风险不在此列。
4．签署本志愿书的唯一目的，仅在于向患者或家属如实告知相关病情和治疗风险，并确认患者或家属所做选择的内容。本文书并不能减轻或免除医务人员对患者所承担的任何法定责任，也不视为医患之间的合同，患者的各项法定权利不因签署本文书而有任何损害。MR-75
MR-75
推荐访问:入党志愿书 志愿书 穿刺 胸腔 胸腔穿刺（操作）志愿书