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编号：SY-AQ-Ol223
违章心理分析材料
PSyChOIOgiCal analysis materials for ViOlatiOn Of regulations
（安全管理）
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综合 I COmPrehenSiVe
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安全管理
违章心理分析材料
导语:进行安全管理的目的是预防、消灭事故I防止或消除事故伤害,保护劳动者的安全与健痣。在安全管 理的四项主要内容中f虽然都是为了达到安全管理的目的,但是对生产因素状态的控制，与安全管理目的关 系更直接，显得更为突出。
如何杜绝因人员习惯性违童而造成的事故成为安全生产管理工 作的一个永恒主题Z通过日常从事安全监察过程的一些感悟,对人 员习惯性违童的心理分析和预防对策的一些想法介绍出来，谨供大 家共同探讨。
一、习惯性违童原因分析
现代安全管理理论认为：人的习惯性违童违纪行为动机是由三 个因素决定影响的：
一是：行为者对违童行为追求的程度,即行为者对行为后果的 期望程度。体现为行为者对行为后果价值的判断。行为后果对行为 者的价值越大，行为的动机就越强烈。
结合日常参加班组安全活动学习心得体会，我认为行为者违童 时存在有以下违童心理。
(-)侥幸心理
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作业人员在工作过程中Z有时存在侥幸心理。认为在现场工作 时，严格按照规童制度执行太过于烦琐或机械,未严格按照规童制 度执行或执行没有完全到位Z不是违童行为。况且认为即使偶尔出 现一些违童行为也不会造成事故。
事故案例：山西省太原某焦化厂皮带运输机伤害事故（侥幸心 理）
2001年6月14 0 I山西省太原某焦化厂发生了一起皮带机伤 害事故，导致1名操作工死亡。
【事故经过】
6月14 0 15时，该厂备煤车间3号皮带输送机岗位操作工郝 某从操作室进入3号皮带输送机进行交接班前检奁清理Z约15时 10分Z捅煤工刘某发现3号皮带断煤，于是到受煤斗处检奁Z捅煤 后发现皮带机皮带跑偏,就地调整无效，即向3号皮带机尾轮部位 走去,离机尾约5-6m处,看到有折断的铁锹把在尾轮北侧,未见 郝某本人Z意识到情况严重，随即将皮带机停下Z并报告有关人员。
有关人员到现场后,发现郝某面朝下趴在3号皮带机尾轮下Z头部
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伤势严重Z立即将其送医院Z经抢救无效死亡。
经现场勘察，皮带向南跑偏15Omm Z尾轮北部无沾煤，南部有 大约IOmm厚的沾煤，铁锹在机尾北侧断为3截，人头朝东略偏南Z 脚朝西略偏北Z趴在皮带机尾轮下方，距头部约20Omm处有血迹Z 手套、帽子掉落在皮带下。
从现场勘察情况推断,郝某是在清理皮带机尾上沾煤时,铁锹 被运行中的皮带卷住，又被皮带甩出,碰到机尾附近硬物折断，郝 某本人未迅速将铁锹脱手,被惯性推向前,头部撞击硬物后致死的。
【事故原因】
事故发生后，当地有关部门组成调查组对事故进行了分析，认 为：
操作工郝某在未停车的情况下处理机尾轮沾煤Z违反了该厂 〃运行中的机器设备不许擦试、检修或进行故障处理〃的规定，是
导致本起事故的直接原因；
皮带机没有紧急停车装置Z在机尾没有防护栏杆,是造成这 起事故的重要原因；
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该厂安全管理不到位Z对职工安全教育不够,安全防护设施 不完善，是造成这起事故的原因之一。
事故案例：山西运城某化机厂’318〃死亡事故
2002年3月18 0 9时左右Z山西运城某化机厂三车间Z在起 吊不锈钢板过程中,发生了一起因钢板脱钩坠落，造成1人死亡的 事故。
【事故经过】
2002年3月18日早上8时，某化机厂三车间主任谢某召开车 间会议，安排当天工作,大约8时30分会议结束。此时Z运来一车 不锈钢板，汽车进入三车间后，因下货处距汽车20m ,需用行车起 吊。当时Z行车操作工王某操作行车Z贺某负责指挥，赵某在汽车 东边挂钩”伊某在西边挂钩。当时贺某站在汽车东边。抵某当时在 闪蒸器南边打扫卫生。大约8时40分左右Z第三次起吊钢板(每次 起吊6块Z前面已起吊过2次)。当钢板吊起离开汽车后Z距地面大 约2.5m左右，横向西2m左右,起吊钢板快接近切割转台时,王某 发现不锈钢板南北上下出现晃动，此时吊车未停,向南点打。大约9
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时左右，贺某发现有人在闪蒸器北边站立（危险区），立即向王某打手 势，并大声呼喊。王某看见贺某用手挥动Z并大声喊〃唉——〃， 按惯例，她意识到要紧急停车，于是王某立即紧急停车。此时钢板 脱离吊钩,由南向下坠落，刹时Z车间尘土飞扬。在场的贺某、赵 某等人已意识到出事了。当他们赶到出事地点时，发现抵某仰躺在 闪蒸器南边，脚在闪蒸器下面。贺某、赵某等人赶紧找车将抵某送 往医院，经医院抢救，因抵某脑部严重受损，抢救无效，于11时左 右死亡。
【事故原因】
1直接原因和主要原因：
王某违童操作，贺某违童指挥，抵某违犯劳动纪律。
1行车操作工王某违童操作，在行车西行2m后Z当她已发 现钢板南北上下晃动时,应立即停车弄清原因,消除晃动因素后Z 再往南行。但王某违犯操作规程”点打吊车往南运行,导致钢板脱 离吊钩,造成抵某死亡。这是事故发生的一个直接原因。
1?2贺某现场违童指挥。一是起吊前贺某未对现场进行检直;
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二是物体离地面高度较高，贺某未特别加强安全警戒;三是指挥失 误，当行车西行发现晃动时Z应立即出示停车手势，但贺某未做;
四是贺某站的位置不符合指挥者要求Z应站在吊车的西边，便于检 查和阻止其他人员进入危险区，但贺某却站在汽车东边一直未离开。
因而对吊车西边抵某的出现不能及时发现。贺某违童指挥是造成本 次事故发生的主要原因。
3抵某本应在闪蒸器南边清扫卫生，但抵某违犯劳动纪律， 站到闪蒸器的北边（危险区），也是导致事故发生的直接原因。
2、 管理原因
2 .1车间主任谢某是车间安全第一责任人，但谢某一是对制度、 规程不完善失察；二是对职工教育抓得不力,班组不进行安全教育； 三是在车间会议上强调安全措施不具体。
2?2车间设备安全员卫某Z 一是现场监督检查不到位。事故当 班卫某已在车间，身为车间设备安全员，是车间安全直接管理者Z 但卫某没有在吊车区域进行监督检査；二是平时对行车操作工王某 是否应有特殊工种作业证不清楚Z也未要求和检查过持证上岗情况；
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三是对本车间存在的隐患，没有及时采取有效措施予以整改。
2 . 3分厂厂长李某,一是平时对安全教育仅是督促车间抓Z分 厂不进行安全教育；二是让分厂书记兼管安全Z人员少且素质差； 三是平时监督检査不力,对三车间内部存在的不安全因素，整改措 施不力。
2.4总厂主管生产安全的副厂长李某平时对生产强调得多，对安 全强调得少,对分厂安全监督检查工作抓得不力,对安全教育要求 不严。
2.5综管处分管安全的王某Z身为总厂专管安全的处长Z没有把 主要精力放在安全管理上，而是放在全厂经济考核上，对三车间长 期存在的隐患,监督检查不力，整改落实不到位。
2 .6厂长李某身为全厂一把手Z是全厂安全生产的第一责任人Z 平时对企业安全宣传教育和对职能部门监督检查要求不严。
3设备存在缺陷
一是行车锈蚀严重Z未能按规定进行维护保养;二是吊钩不防 滑，也未采取防滑措施；三是未采用防滑吊钩。
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4现场环境不良
一是安全通道不畅。比如切割转台、闪蒸器、其他设备均在通 道区域内；二是在用钢板、废料等摆放不定置Z不规范Z影响了操 作人员的视线和行车的正常运行。
【防范措施】
1完善制度，健全规程，层层落实安全责任目标，强化现场监督 检奁力度,从严考核,严格落实责任。
2强化有效安全教育，严格执行持证上岗制度。特别是对特殊工 种的教育、对干部就职前的教育、在职人员的日常安全教育要落到 实处。必须坚持严格考试，持证上岗,不能走过场。
3推行定置化管理，优化现场管理。
4加大资金投入力度，把有限资金用在刀刃上Z强化对设备进行 维护保养，采用防滑吊钩。
5组织一次全厂性的反事故、反习惯性违童，奁隐患、找漏洞, 大整改活动。认真吸取血的教训Z坚决杜绝〃三违〃行为。
（二）惰性心理
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惰性心理也称为〃节能心理〃，是指在作业中尽量减少能量支 出,能省力便省力Z能将就凑合就将就凑合的一种心理状态Z也是 懒惰行为的心理依据。
干活图省事’嫌麻烦。
节省时间Z得过且过。
事故案例:抱省事心理违童作业不幸挤压身亡（惰性心理）
2001年1月28 0 Z四川省某磷矿化工厂磷钱车间磷酸工段化 工一班操作工王某,在对磷酸工段盘式过滤机辅料情况检奁时,致 发生盘式过滤机翻盘叉及翻盘滚轮、导轨立柱、导轨挤压、辗压伤 害事故，致王某左腰部、后背部挤压伤、双腿大腿开放性、粉碎性 骨折,经抢救无效死亡。
【事故经过】
2001年1月28日0时30分，确钱车间化工一班值长陈某、 班长秦某、尹某、王某等人值夜班，交接班后Z各自到岗位上班。
陈某、秦某俩人工作职责之一包括到磷酸工段巡宜Z尹某系盘式过 滤机岗位操作工，王某系磷酸工段中控岗位操作工Z其职责包括对
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过滤机进行巡查。5时30分，厂调度室通知工业用水紧张，磷酸工 段因缺水停车。7时40分，陈某、尹某、王某3人在磷酸工段三楼 （事发地楼层）疏通盘式过滤机冲盘水管Z处理完毕后” 7时45分左 右系统正式开车，陈某离开三楼去其它岗位巡查，尹某在调冲水量 及角度后到絮凝剂加料平台（距二楼楼面高差3 m）观察絮凝剂流量大 小，尹某当时看到王某在三楼过滤机热水桶位置处。经过一分多钟Z 尹某突然听见过滤机处发生惨烈的叫声,急忙跑下平台楼到操作室 关掉过滤机主机电源，然后跑出操作室看见王某倒挂在过滤机导轨 上尹某急忙呼叫值长陈某和几个工人，一齐紧急施救。当时现场 情况是:王某面部向上倒挂在盘过导轨上,双手在轨夕M到垂,双脚 在导轨（固定设施）和平台（转动设备，已停机）之间的空档（20Omm）内 下垂Z大腿卡在翻盘叉（随平台转动设备）与导轨之间Z已明显骨折。
施救人员迅速倒转过滤机后将王某取出,并抬到磷酸中控室（二楼）, 经紧急现场抢救终因伤势过重于8时25分死亡。
【事故原因】
经事故调查小组多次现场考证、比较、分析，一致认为致伤原
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因如下：
死者王某自身违童作业是导致事故发生的主要直接原因。一 是王某上班时间劳保穿戴不规范Z钮扣未扣上Z致使在观察过程中 被翻盘滚轮辗住难以脱身，进入危险区域;二是王某在观察铺料情 况时违反操作规程Z未到操作平台上观察,而是图省事到导轨和导 轨主柱侧危险区域Z致使伤害事故发生。
王某处理危险情况经验不足Z精神紧张是导致事故发生的又 一原因。当危险出现后Z据平台运行速度和事后分析看,王某有充 分的时间和办法脱险。但王某安全技能较差，自我防范能力不强。
车间安全教育力度不够Z实效性不强Z是事故发生的又一原 因。王某虽然参加了三级安全教育，且现场有规童、有标语，但出 现危险情况后Z针对性、适用性不够Z说明车间安全教育力度、深 度和实效性不高，有待加强。
执行规童制度不严是事故发生的又一原因。通过王某劳保用 品穿戴和进入危险区域作业可以看出Z虽然现场挂有操作规程，但 当班人员对王某的行为未及时纠正，说明职工在〃别人的安全我有
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责〃和安全执规、执法上还有死角，应当引以为戒。
【防范措施】
加大安全教育力度,注重针对性,加强实效性，特别是第二、 三级安全教育要讲个性,讲个体Z讲个案Z不留死角，不留隐患Z 做到安全知识和技能人人理解,人人掌握。
加大安全工作的执规、执法力度Z切实做到〃我的安全我负 责,别人的安全我有责〃，相互监督,相互关心。
对事发地点盘式过滤机周围增设一圈防护栏I并悬挂安全警 示牌。
加强节假日的安全工作管理，教育职工认真做到劳逸结合Z 有张有弛Z警钟长鸣。
加强安全管理Z认真扎实地落实安全工作严、实、细、快的 工作作风。勤査隐患，狠抓整改,防患于未然。
(三)逐利心理
企业制定奖勤罚懒制度是为了提高劳动生产率，但是个别作业 人员(特别是在记件、计量工作中)为了追求高额记件工资、高额
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奖金以及自我表现欲望等原因，将操作程序或规童制度抛在脑后, 盲目加快操作进度,而不是科学的改进操作程序。
事故案例:违童蛮干脚踝被夹（逐利心理）
【事故经过】
某冶炼厂给料系统由一台皮带输送机送料Z经腭式破碎机破碎 后进入下一工序。某日夜班（零点至早上八点），职工王某在此岗 位负责操作,由于当班所破碎的原料大块的较多,破碎机难于吃进Z 遇到大块的矿石必须停机将矿石取出Z人工用大锤先将其砸成小块。
按正常给料时的操作完成当班生产任务只要五个多小时Z而这回到 距离下班时间还有两小时时才完成当班工作任务的60%左右。凌晨 六时左右Z 一块大料进入破碎机,操作人员王某看到破碎机只是在 不停空转Z矿石没有下去,便将皮带输送机停下,径直走到破碎机 进料口,左脚踩在操作台边缘,右脚使劲往破碎机进料口踩矿石。
石块终于被挤压进去，但由于王某用力过猛，右脚也进入了破碎机Z 脚踝以下全部夹碎。
【事故原因】
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直接原因
王某违童操作。为了尽快完成当班生产任务，急于求成。按照 该厂破碎机操作规程规定，破碎机被料卡住时Z必须停机处理。而 王某未采取停机处理措施，而是用脚踩大块矿石，从而导致此次事 故发生。
间接原因
1、 该厂安全管理松懈。王某未按规定穿劳保鞋上班，当班班长 发现这一情况也未加制止。
2、 职工安全意识薄弱。本次事故中王某如果多一点自我保护意 识，完全可以避免此次事故的发生。
3、 重生产不重安全也是导致本次事故发生的原因之一。
责任认定
该厂安全主管部门通过对事故现场及作业环境进行调宜分析Z 认定这是一起人为责任事故。王某为事故主要责任人，当班班长由 于疏于管理也对此次事故负有不可推卸的责任。该厂对两名责任人 进行了处理:王某已经构成重伤Z不再做经济处罚Z待康复后停工
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反省30天，并写书面保证。当班班长则给予免职处理。
【防范措施】
IS加强安全知识的培训教育，增强职工的安全意识，提高职工 的安全技能和自我保护能力。
2、加大生产现场安全检查力度,杜绝违童作业、违童指挥。
二是：行为者对自己行为能力过高的估计。行为者的个人能力 越强,技术越好，经验越丰冨，则自认为行为成功的把握就越大, 行为动机就越强烈,就是人常说的〃技高人胆大〃，往往将规童制 度抛在脑。
近年来发生的一系列人员误操作事故快报中,不少就是班组长、 技术员等主要业务骨干人员违童违纪造成的。
分析违童者的违童心理有以下几种情况。
(-)逞能心理
作业人员在生产现场工作时,不是凭借安全生产工作规程而是 靠想当然Z自以为是，盲目操作。还有部分作业人员自以为技术高 人一等,按规定作业前应到现场核实设备M旦是自己认为熟悉现场
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设备和系统，逞能蛮干,凭印象行事，往往出现违童操作、误操作 或误调度Z造成事故。
事故案例:未停车调机器手指被绞伤(逞能心理)
【事故经过】
(1 ) 2006年6月15B z某厂车工刘某与郭某谈起零件加工任 务,抱怨自己的机床太陈旧Z离合器不灵便，停车位稍有偏差主轴 便会反转，跟维修工说了几次也没调合适。
(2 )郭某听了之后说"这有什么呀,我给你调。〃刘某半信半 疑。郭一只手拿螺丝刀拨压弹簧，另一只手扭可调瓦螺帽。
(3)突然主轴飞转，将郭两手多指绞成粉碎性骨折。
【事故原因】
郭某自恃是老师傅Z懂机床结构Z违童在不停车(马达工作)情况 下冒险在离合器停止位置调整螺帽。因身体紧靠床头箱,腿不小心
F到床体前离合器操纵杆，致使主轴瞬间转动Z郭某两手被齿轮绞
伤。
【防范措施】
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1、 检修机床必须在撤掉电源箱刀闸在停机状态下方可进行,严 禁开机时调整传动箱机件。
2、 处理故障的维修应报由检修人员进行。
3、 教育职工严格遵守机床安全操作规程，杜绝习惯性违童行为。
（二）麻痹心理
麻痹大意是造成事故的主要心理因素之一。行为上表现为马马 虎虎,大大咧咧，口是心非。盲目自信。
a盲目相信自己的以往经验Z认为技术过硬，保准出不了问题。
（以老同仁居多）
b.认为〃违童〃是以往成功经验或习惯的强化，多次做也无问题。
我行我素。
事故案例:旋转作业戴手套，违反规定手指掉（麻痹心理）
不同的工种都有不同的工作服装。在生产工作场所,我们不能 像在平时休息那样Z穿自己喜欢穿的服装。工作服装不仅仅是一个 企业员工的精神面貌,更重要的它还有保护你的生命安全和健康的 作用。忽视它的作用，从某种意义上来讲,也就是忽视了你自己的
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生命。有时我们的操作人员习惯了戴手套作业Z即使在操作旋转机 械时,也不会想到这样不对，但是操作旋转机械最忌戴手套。因为 戴手套而引发的伤害事故是非常多的Z下面就是一例。
2002年4月23日,陕西一煤机厂职工小吴正在摇臂钻床上进 行钻孔作业。测量零件时,小吴没有关停钻床,只是把摇臂推到_ 边，就用戴手套的手去搬动工件,这时，飞速旋转的钻头猛地绞住 了小吴的手套Z强大的力量拽着小吴的手臂往钻头上缠绕。小吴一 边喊叫,一边拼命挣扎,等其他工友听到喊声关掉钻床Z小吴的手 套、工作服已被撕烂，右手小拇指也被绞断。
从上面的例子可以看到Z劳保用品也不能随便使用Z并且在旋 转机械附近，我们身上的衣服等物一定要收拾利索。如要扣紧袖口 Z 不要戴围巾等Z上海某纺织厂就曾经发生过一起这样的事故。一名 挡车女工没有遵守厂里的规定，把头巾围到领子里上岗作业,当她 接线时，纱巾的末端嵌人平时没有注意的梳毛机轴承细缝里Z纱巾 被绞,该女工的脖子被猛地勒在纺纱机上,虽立即停机”但该女工 还是失去了宝贵的生命。所以我们在操作旋转机械时一定要做到工
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作服的〃三紧〃，即：袖口紧、下摆紧、裤脚紧；不要戴手套、围 巾;女工的发辫更要盘在工作帽内，不能露出帽外。
（三）帮忙心理
在生产现场工作中,往往会出现一些意想不到的事情，例如开 关推不到位、刀闸拉不动等现象，操作者常常请同事帮忙，帮忙者 往往障于情面或表现欲望，但是在不了解设备情况下,如果盲目帮 忙去操作,极容易造成事故。
事故案例：擅自上机操作伤害自己（帮忙心理）
【事故经过】
2000年11月28日，河南省某化肥厂机修车间，1号Z35摇 臂钻床因全厂设备检修Z加工备件较多，工作量大，人员又少，工 段长派女青工宋某到钻床协助主操作工干活，往长3m直径75x3 .5 不锈钢管上钻直径50的圆孔。28日10时许Z宋某在主操师傅上厕 所的情况下，独自开床,并由手动进刀改用自动进刀，钢管是半圆 弧形，切削角矩力大Z产生反向上冲力，由于工具夹（虎钳）紧固钢管 不牢,当孔钻到2/3时，钢管迅速向上移动而脱离虎钳，造成钻头
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和钢管一起作360度高速转动Z钢管先将现场一长靠背椅打翻Z再 打击宋某臀部并使其跌倒，宋某头部被撞伤破裂出血,缝合5针Z 骨盆严重损伤。【事故原因】
事故发生后,厂领导高度重视,对事故责任者送医院进行治疗, 厂安委会组织安环处、劳资处、机修车间,成立事故调直小组,对 现场工作环境进行查看Z召开事故分析会,查清事故责任、原因。
造成事故的主要原因是宋某违反了 〃不是自己分管的设备、 工具不擅自动用〃的规定。因为直接从事生产劳动的职工,都要使 用设备和工具作为劳动的手段，设备、工具在使用过程中本身和环 境条件都可能发生变化,不分管或不在自己分管时间内Z可能对设 备性能变化不清楚Z擅自动用极易导致事故。
宋某参加工作时间较短Z缺乏钻床工作经验,对钻床安全操 作规程不熟:①〃应用手动进刀Z不该改用自动进刀〃；②工件与 钢管紧固螺栓方位不对Z工件未将钢管夹紧；③宋某工作中安全观 念淡薄，自我防范意识不强。
【防范措施】
安全管理
本着对事故〃四不放过"的原则，进行事故案例现场教育。
钻床操作人员必须经过专业技能安全培训Z掌握一定操作技 能,并通过安全考试,持有特种工《安全作业证》才能上机操作。
工件与工具夹应用扳手或专用工具紧固牢，严格按照钻床安 全操作规程办事,切莫只对表面操作程序简单了解就上机操作。
工段长在派人更换岗位工种时Z首先交代本岗安全操作注意 事项,特别是参加工作较短的青工。
冒险心理
在生产过程中Z可能会出现生产现场的条件较为恶劣的情况Z
如果严格按有关规程制度执行确实有困难,我们的作业人员不是针 对实际情况，采取必要的安全措施，而是往往冒险去工作。冒险也 是引起违童操作的重要心理原因之一。
a?理智性冒险，明知山有虎，偏向虎山行。
b.非理智性冒险Z受激情的驱使，有强烈的虚荣心，怕丢面子。
硬充大胆。
事故案例：违童指挥卸钢管当场砸死卸车人(冒险心理)
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1991年6月12 0 Z某发电厂因违童卸车致使一人死亡。
【事故经过】
1991年6月12 B ,某发电厂建安公司在灰场改造施工过程中Z 需由厂车队将厂内①273某9mm z 90余米长的11根钢管运至厂外 周源灰场工地。
6月12 0 8点上班，将厂内每根约长9米重550公斤的钢管 11根，分别装在东风50 - 06361号及50 - D6365号车上，运到 周源灰场工地。
建安公司领导张某及其他9人先后到达施工现场准备卸车。50
-D6365号车利用现场地势坡度和管子后滑的作用，松开固定钢丝 绳后,车向前开，利用管子后滑的惯性将管子一次全部卸了下来。
50 - 06361号车也想采用同样的办法卸车，由于该车所处位置路基 较软且有弯道Z在倒车时车身向左侧倾斜,车上6根钢管整体向左 侧移动了约40厘米,司机怕管子落下时撞坏车身或发生翻车，不同 意再采取同样办法卸车。后由司机白某某和张某指挥将车倒至坝基 上，车身恢复平稳Z司机邵某某提出用绳子向下拉Z并提供麻绳一
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根,由于麻绳被拉断而没有实施成。又改用人力一根一根往下撬Z 解掉固定绳后Z张某、赵某和民工党某先后上了车Z三人同时准备 用小撬杠撬管子，张某一脚踩在驾驶室顶上，一脚踩在由左向右的 第五、六根管子上,民工党某在车中间，赵某在车尾部Z车下有人 用一根长约4米直径约50毫米的木杠插入管子尾部准备同时用力, 赵某和党某站在第五、六根管子上。12时05分大家同时用力撬上 边第一根管子Z结果使第一、第二根管子先后落地Z紧接看其余四 根管子全部向左侧滚动。党某发现情况不对，随即翻身跳出车厢Z 赵某因身体重心失去平衡而随第五根管子掉入车下Z被紧接着滚落 下的第六根管子砸伤腰部，立即将赵某用汽车送往韩城市医院（时 间为12时15分）抢救，至15时30分呼吸、心跳停止而死亡。医 院诊断为：创伤性失血性休克,抢救无效死亡。
【事故原因】
L没有明确的卸车方案。本次卸车作业中，既没有编制《起吊方 案》及《安全技术组织措施》,而且参加作业的10人当中，没有一 名起重工,安全、技术措施都没有保证，缺乏起码的起重装卸常识。
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2.现场卸车中形成的实际指挥人张某不胜任指挥工作，违童扌旨 挥,导致了本次事故的发生。
【防范措施】
具有高、大、长、重特点的物件装卸前，应编制专项《起吊方 案》及《安全技术组织措施》,在起吊方案中应规定由能胜任此项 工作的起重工担任起吊指挥，全权负责起吊工作。
事故案例：歪拉斜吊酿惨祸（冒险心理习惯性）
【事故经过】
2001年3月6日中午，鄂西山区某化工公司一分厂检修工班长 严某、维修工饶某、王某3人根据车间主任殷某的安排Z对二号炉 检修现场进行清理Z严某违童安排无证人员饶某在三楼顶端操作行 车，王某和严某在二楼接放被吊运的物品（电机大套），当吊运第3只 大套时，由于行车已经到位，但3人虽采用歪拉斜吊但仍无法使大 套落到理想地点，严、王2人在没有取掉挂钩的情况下Z强行推拉 重达800多千克的大套，此时大套尾部着地Z头部悬空使钢索已呈 20度的斜拉状态Z在外力的作用下Z大套产生巨大的反弹力将严拍
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伤，被紧急送往县医疗中心接受治疗。经医院诊断Z严某左大腿内 侧成粉碎性骨折。
【事故原因】
这起事故是人为违童操作所致，属责任事故，一是操作者本人 违童蛮干;二是当班领导没有对安全问题进行班前安排和要求;三 是现场管理人员没有进行有效监督,认真履行职责,管理有死角； 四是班组现场管理工作不到位，习惯性违童操作是这起事故的根本 原因。
【防范措施】
组织干部职工在事故发生地点开现场会,认真分析发生事 故的原因，使干部职工吸取教训,引以为戒。
二、 用一个月的时间深化安规教育，使所有一线管理人员和职 工对安全规程再一次进行系统地掌握Z并进行专项闭卷考试，不及 格的不得上岗工作。
三、 每个生产岗位职工写一篇对安全生产的认识，相互约定违 规责任，使安全生产在每个人身上都得到体现和保证。
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四、 着重查责任制的落实情况，奁运行和即将运行的设施设备、 生产现场Z査人的思想认识和人的操作行为,对人身和财物有较大 影响和威胁的隐患Z必须整改后才能生产。
五、 对事故责任者和负有直接管理责任的领导及现场管理人员 按照〃四不放过〃的原则由集团公司安全保卫部会同有关部门进行 严肃处理。
（五）无所谓心理
表现为尊童或违童心不在焉，满不在乎。
a?是本人根本没意识到危险的存在，认为童程是领导用来卡人 的。
b.是对安全问题谈起来重要Z干起来次要Z比起来不要，不把安 全规定放眼里。
c?认为违童是必要的，不违童就干不成活。
事故案例:一起钢丝绳夹手的重伤事故（无所谓心理）
2005年7月21日，某公司动力分厂机修班在检修吊车过程中Z 由于配合不当，造成一职工被吊车钢丝绳夹伤右手指的重伤事故。
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【事故经过】
7月210 14时，动力厂机修班班长李某安排机修工卜某、王 某到动力厂煤渣场维修断裂的7号吊车升降钢丝绳。煤场起重装卸 机械工堇某配合卜、王两人工作。经检查确认安全措施落实后,卜、 王两人开始维修。14时50分左右，卜、王两人装好钢丝绳，随后 调节滚筒钢丝绳排列和平衡杆。卜某站在吊车对面观察Z在黄某点 动吊车调节滚筒钢丝绳排列和平衡杆的过程中Z王某突然用手去调 整钢丝绳，被钢丝绳夹中右手手指(包括小指、无名指、中指、食 指)f后被急送往医院做手术,小指被截肢两节致重伤。
【事故原因】
1 ?直接原因
王某违童作业戴手套，机器在运转过程中Z用手代替工具调整 钢丝绳。
2.间接原因
(1)卜某作为现场安全监护人，对现场工作缺乏检査Z监护不 力；
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(2)检修作业过程参与人员联系、协调、配合不到位；
(3 )班组安全教育、培训不足。
【防范措施】
1?在安全技术整改措施方面Z应设置可以线控操作吊车的装置， 使人可以在地面上操作吊车Z避免操作吊车时司机视线无法达到抓 斗部分区域。
2?加强安全管理措施
(1)进一步细化检修作业的安全操作规程和检修作业的安全技 术防范措施。班组安排作业任务时,要严格落实安全措施。
(2 )要落实好厂级、车间级、班组级等各级各类人员的岗位安 全责任，各级各类人员要履行好自己的安全职责，做到〃安全事事 有人管，安全时时有人管〃。
(3 )加强对职工的安全教育培训，使职工自觉遵守安全操作规 程。
三是：安全场(氛围)对个体的影响。任何违童行为者都不是 孤立的一个人存在,都是与集体或班组紧密相联的Z这种外界因素
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对行为者的直接或间接的影响是巨大的。
下面具体分析一下安全场（氛围）对违童者心理的影响。
（—）从众心理
当一个班组的班长或技术负责人违童，或者看见大家以前都是 这样干的Z没有出现过问题,自己这样做也应没有问题,于是大家 就会对违童违纪习以为常,这样就会对班组其他同志起到潜移默化 的作用，即看见别人能违童违纪没出事，自己常常也跟着别人违童 违纪。
（二） 盲从心理
企业的培训制度，一般都是徒弟与师傅签定师徒合同，由于师 傅带徒弟过程中，将一些习惯性违童行为也传授给徒弟Z然而徒弟 如果不加辩识，全盘接受，不仅成为习惯性违童行为的传播者，同 时极可能成为因违童造成事故的责任者或受害者。
（三） 好奇心理
生产工作过程中,当运用一些新设备、新装备等平日难得一见 的情况时，出于好奇心理（严格讲是一种求知欲望）,作业人员往
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往会自己动手实践一番，由于行为者对设备情况不熟悉、不了解， 在这种情况下,极容易发生意外事故。
（四）技术不熟练
对突如其来的异常情况Z惊慌失措，甚至茫然;无法进行应急 处理，难断方向。
以上对违童人员的心理进行了分析，我们认为人员违童造成事 故的主要原因是行为者的内因，即违童者的主观因素是决定性的。
行为者之所以违童在于行为者过高的看重行为后果的价值，又过低 的估计自己失败的可能性，形成了行为风险估量的错误Z最后走上 冒险违童违纪的道路。但是每次违童违纪并不是必定会发生事故Z 这就给人造成一种错觉,好象事故是偶然的，违童违纪并没什么危 险，出现事故主要是自己的运气不好Z这种观点在事故分析中常常 听到。其实不然,统计表明,对于事故不管有这样那样的客观原因, 实际上都直接或间接的与违童违纪相关，这就是违童违纪与事故的 必然性及规律性联系。
四是：物的不安全因素
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前面着重对违童人员的行为动机进行了分析，然而在实际工作 中，有部分是由于外界条件的影响或限制,导致直接诱发职工违童 行为的发生。在此次调研过程中Z职工对此反映特别强烈，作为管
理技术人员不能忽视该影响因素对人员的影响作用。
人机界面设计不合理
作业人员使用的工器具Z由于人机界面设计不适应操作安全、 高效、方便、宜人等要求是引发人员违童操作的一个重要原因，在 我国目前生产安全工器具的企业尚未全面实行产品安全质量认证制 度，生产产品的企业对安全工器具人机界面是否适应操作需要的考 虑很少，职工在使用过程中感到别扭难受，导致职工不愿意佩带或 使用安全工器具。例如个别企业生产的安全帽Z不具备透气功能Z 在炎热的气候下,职工佩带此类安全帽在野外露天作业时容易出现 中暑现象。
(2)作业环境不适
作业环境不适应工人操作也是引发违童违纪操作的一个重要原
因，例如工作现场的噪音、高温、高湿度、臭气等使人难以忍受Z
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导致工人急于避开那个环境。或者作业面空间过于窄小Z难以按规 程作业等。正是由于存在这些原因,一方面容易导致工作质量无法 保证，另一方面就易引发职工违童违纪冒险作业等。对此管理技术 人员应根据具体实际，并按照科学性和合理性原则进行制定具体施 工措施和方案。
事故案例:业务不熟有电当没电违童作业险丢命一条（技术不 熟练）
2001年5月24日9时50分，辽宁省某石化厂总变电所所长 刘某Z在高压配电间看到2号进线主受柜里面有灰尘，于是就找来 一把苕帚打扫，造成IOkV高压电触电事故。经现场的检修人员紧急 抢救苏醒后，送住市区医院。经医生观察诊断，右手腕内侧和手背、 右肩胛州则（电流放电点）三度烧伤,烧伤面积为3%o
【事故经过】
5月24日8时40分，变电所所长刘某安排值班电工宁某、杜 某修理直流控制屏指示灯，宁某、杜某在换指示灯灯泡时发现，直 流接线端子排熔断器熔断。这时车间主管电气的副主任于某也来到
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变电所，并和值班电工一起宜找熔断器故障原因。当宁某和于某检 查到高压配电间后Z发现2号主受柜直流控制线路部分损坏Z造成 熔断器熔断，直接影响了直流系统的正常运行。接着宁某和于某就 开始检修损坏线路。不一会儿”他们听到有轻微的电煌机似的响声。
当宁某站起来抬头看时,在2号进线主受柜前站着刘某Z背朝外Z 主受柜门敞开，他判断是刘某触电了。宁某当机立断，一把揪住刘 某的工作服后襟,使劲往外一拉”将他拉倒在主受柜前地面的绝缘 胶板上，接着用耳朵贴在他胸前，没有听到心脏的跳动声，宁某马 上做人工呼吸。这时于某已跑出门,去找救护车和卫生所大夫。经 过十几分钟的现场抢救。刘某的心脏恢复了跳动，神志很快清醒了。
这时，闻讯赶来的职工把刘某抬上了车，送到市区医院救治。
后经了解得知Z刘某在宁某和于某检修直流线路时，他看到2 号进线主受木巨里有少许灰尘Z就到值班室拿来了苕帚（用高梁穗做 的），他右手拿着苕帚Z刚一打扫，当苕帚接近少油断路器下部时就 发生了触电，不由自主地使右肩胛夕H则靠在柜子上。
【事故原因】
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刘某违童操作。刘某对高压设备检修的规童制度是清楚的, 他本应当带头遵守这些规童制度Z遵守电器安全作业的有关规定Z 但是,刘某在没有办理任何作业票证和采取安全技术措施的情况下Z 擅自进入高压间打扫高压设备卫生，这是严重的违童操作，也是造 成这次触电事故的直接原因。刘某是事故的直接责任者。
刘某对业务不熟。1992年，工厂竣工时，设计的双路电源只 施工了 1号电源，2号电源的输电线路没架设Z但是Z总变电所却是 按双路电源设计施工的。这样，2号电源所带的设备全由1号电源通 过1号电源联络柜供电到2号电源联络柜，再供到其它设备上，其 中有1条线从2号计量柜后边连到2号主受柜内少油断路器的下部。
竣工投产以来，2号电源的电压互感器、主受柜、计量柜，一直未用Z 其高压闸刀开关、少油断路器全部打开，从未合过。刘某担任变电 所所长工作已经两年多Z由于他本人没有认真钻研变电所技术业务, 对本应熟练掌握的配电线路没有全面了解掌握(在总变电所的墙上有 配电模拟盘，上面反映出触电部位带电)Z反而被表面现象所迷惑， 因此，把本来有电的2号进线主受柜少油断路器下部误认为没有电,
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所以敢于大胆地、无所顾忌地去打扫灰尘。业务不熟是造成这次事 故的主要原因。
⑶缺乏安全意识和自我保护意识。5月21日，总变电所已经按 计划停电一天进行了大修，总变电所一切检修工作都已完成。时过3 日，他又去高压设备搞卫生。按规定Z要打扫Z也要办理相关的票 证、采取了安全措施后才可以施工检修。他全然不想这些，更不去 想自己的行为将带来什么样的后果，不把自身的行为和安全联系起 来考虑，足见缺乏安全意识和自我保护意识。
(4)车间和有关部门的领导Z特别是车间主管领导和电气主管部 门的有关人员,由于工作不够深入Z缺乏严格的管理和必要的考核Z 对职工技术业务水平了解不够全面,对职工进行技术业务的培训学 习和具体的工作指导不够，是造成这起事故的重要原因。
【防范措施】
(1)认真对待这次事故Z认真分析事故原因，从中吸取深刻教训。
开展一次有关安全法律法规的教育，提高职工学习和执行"操作规 程〃、〃安全规程"的自觉性，杜绝违童行为，保证安全生产。
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在全厂开展一次电气安全大检查。特别是在电气管理、电气 设施、电气设备等方面Z认真查找隐患，并及时整改，杜绝此类触 电事故重复发生。
加强职工队伍建设，确实把懂业务、会管理、素质高的职工 提拔到负责岗位上来，带动和影响其他职工，使职工队伍的整体素 质不断提高，保叱产安全。
要进一步落实安全生产责任制「做到各级管理人员和职工安 全责任明确落实，切实做到从上至下认真管理,从下至上认真负责Z 人人都有高度的政治责任心和工作事业心，保证安全生产的顺利进 行。
事故案例：常德某机械厂触电事故案
【事故经过】
常德某机械厂违反电业安全工作规定,不切断高压电源,导致 死亡2人，伤1人，直接经济损失2?7万余元的严重事故。该厂设 备动力科副科长李某某、电工班长刘某某的行为均触犯《刑法》第 114条之规定Z构成重大责任事故罪。鉴于两人犯罪情节轻微，认
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罪态度较好,检察机关依法对二人作免予起诉处理。
1988年5月18日上午，李某某带领技术员邓某某和刘某某到 该厂高频室检修高频感应加热设备。电工彭某某、张某某、刘某某 也擅自进入高频室Z李、刘未加制止Z亦未作任何交代。李进行常 规检查后，先后两次组织对B5变压器作付边空载测量,未能找出故 障所在，便怀疑检测电表有问题,又从仪表室借来一只新万用表继 续测试。9点40分，李与技术员邓某某及电工彭、张挤在高频控制 屏后面观察电表，刘某某负责在高频控制屏前操作。载测试后，刘 问李：〃怎么样〃 ？李答：〃差不多了，没有变化。〃刘说：哪我 就上了"。李说：〃等一下〃。几秒钟后Z李说:"好了〃。刘误 以为是全部检修完毕，就按了高压电钮。张某某发现万用表指针打 荡，邓某某伸手去转换万用表档位开关，只见万用表火光一闪，邓 某某、彭某某被电击倒Z因伤势过重Z抢救无效，相继死亡Z张某 某被电击伤。
对临时岗位陌生违童操作损伤手指（技术不熟练）
【事故经过】
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2005年5月22日，某钢铁集团选矿厂生产作业区Z在竖炉区 班前会上Z主操作工张某临时安排皮带岗位工顶替竖炉焙烧岗位工Z 调用一工人李某顶替皮带岗位工。李某在皮带卸料小车装完一个漏 斗向另一漏斗运行过程中,从小车操作箱下钻行时,下意识将左手 扶在小车轨道上，结果被运行的卸料小车轮压伤。经医院治疗，将 左手食指1节、中指2节截肢。
【事故原因】
(1)选矿厂《安全通用规程》明确规定：”设备运转时严禁接 近转动的机械部位。”工人李某对转动的卸料小车危害因素认识不 足,个人安全防护意识淡薄Z对现场作业环境确认不够Z扌亶自钻越 小车操作箱Z是事故的直接原因。
(2 )因竖炉焙烧岗位一名职工生病Z竖炉区域主操工张某将皮 带岗位工调至竖炉焙烧岗位Z李某临时顶替到皮带岗位。李某上岗 之前在区域内进行了口头安全交底，但是李某对皮带运行小车的具
体作业环境及运行设备陌生Z主操工张某对临时性调岗人员的安全 教育不够、危害因素认识不足，对现场作业指导、检直、控制不力,
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是事故发生的另一个原因。
【防范措施】
针对此次事故”强化作业区安全管理，查找作业区管理方 面存在的漏洞,制定完善的管理措施,在临时安排岗位作业人员时, 要进行明确的安全交底工作Z明确岗位危害因素并进行现场作业环 境、建筑设施、设备状况的安全确认交底,做好记录。
在全厂范围内,各级管理人员要认真学习《职业健康安全 体系》文件，掌握相关的规童制度，了解所管辖范围的岗位安全操 作规程、危害因素以及有关文件。作业区重点组织职工对危险辨识 及控制措施加强学习,进一步对作业所涉及到的人、环境、物可能 对人体造成的伤害进行深化辨识,制定相应防范措施，保证作业过 程的安全。
(3 )认真开展作业区自检自直工作,严奁作业现场存在的安全 隐患及违童行为，加强职工安全教育和安全隐患的检査考核力度Z 提高员工的安全素质
事故案例:一心二用电动葫芦断手指
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【事故经过】
1990年3月24 0 Z四川某铝厂产品库房电动葫芦检修之后在 覘筒上缠绕钢丝绳Z检修工用左手(戴着线手套)拉紧松散的钢丝 绳，用右手(也戴着线手套)拿着按钮盘点动按钮Z企图将钢丝绳 缠紧在车昆筒上。但是,覘筒转动后操作按钮停不了电,以致检修工 的左手离覘筒很近时未能及时将手脱开而被绞进车昆筒上的钢丝绳 间，造成4个指头压断Z直到别人将电源闸刀拉下、反转覘筒，才 将受伤的手取了出来。
【事故原因】
检修工一心二用，操作失当。他一个人用左手缠绕钢丝绳, 另一只手既要抓住按钮盘又要操作该盘上的电动按钮，用力方向不 准确，使按钮歪斜卡住、停不了车，心理一慌乱，顾此失彼,忘却 将左手脱开，是造成左手断指事故的主要原因。
错误地戴手套操作Z导致右手点动按钮失衡Z左手感触迟 钝，及至感触到了 ,手又难于及时抽出。
检修工风险意识差,该检修工是老师傅了,多次习惯性地
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错误操作Z无人制止、教育，自认为很有经验；检修操作规程也没 有相关的明确规定。
【防范措施】
(1)对电动葫芦按钮盘必须一人双手操作,即一手持盘，一手 点按钮;不得戴手套。
(2 )检修中缠紧钢丝绳的操作必须由两人共同进行，一人缠绕 钢丝绳，一人操作按钮；而且要分工明确,配合默契、协调；两人 都不得戴手套。在电源刀闸开关处还要有人值护，以防备万一按钮 失灵时拉下刀闸开关。
(3 )在操作规程中明确补充上述内容”使得工人〃有童可循〃 o
(4 )加强对职工的安全教育，增强风险意识；对老师傅也要“一 视同仁〃，而且尤其要在他们中间开展反习惯性违童的教育。生产 实践中，〃老人〃容易犯习惯性违童Z需要苦口婆心地反复讲违童 与事故的关系,提高其安全文化水平,消除侥幸心理，珍惜生命Z 珍惜健康Z遵童守纪，不怕麻烦。
事故案例：卸酸不穿戴防护用品遇险受伤
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【事故经过】
2000年夏Z安徽省某铁路货运场，3名装卸工卸危险化学品硫 酸。按正常程序，他们先将槽车的上出料管与输送管法兰连接好， 对槽内加压。当压力达到要求后硫酸仍没流出Z随后采取放气减压 打开槽口大盖Z进行检查，发现槽内出料管堵塞。于是3人将法兰 拆开，用钢管插入出料管进行疏通。当出料管被捣通时管内喷出白 色泡沫状液体，高达3米多，溅到站在槽上的3人身上和面部。由 于3人均没戴防护面罩，当时3人眼前一片漆黑Z眼睛疼痛难忍, 经用水清洗后送往医院Z检奁为碱伤害。经半年多的治疗Z 3人视力 均低于0?2不等，且泪腺受损。
【事故原因】
经调直了解，该硫酸槽之前用于盛装液碱,此次装硫酸前经过 清洗。分析认为，该槽上出料管没有清洗到位,附着干枯的液碱堵 塞在出料管下部，当被疏通后由于硫酸压力作用，使碱、反应盐水、 酸等先后喷出。
此事故一方面原因是槽车清洗不到位，另一方面原因是卸酸工
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未按规定穿戴防护面罩。遇此险情,得不到防护。
【防范措施】
事故发生后，货场组织有关部门进行了调査、分析Z落实伤员 的治疗，分清了责任，并对员工进行教育,开展安全宣传活动。
事故案例:—起严重硫化氢中毒事故的分析
1999年］月东莞市一造纸厂发生一起因工人严重违反操作规程 和缺乏救助常识而导致10人中毒Z其中4人死亡的重大伤害事故。
【事故经过】
按照惯例，工人于早上7点停机,并经过往浆渣池中灌水、排 水的工序后，8点左右有2名工人下池清扫浆池，当即晕倒在池中。
在场工人在没有通知厂领导的情况下,擅自下池救人，先后有6人 因救人相继晕倒在池中Z另有2人在救人过程中突感不适被人救出。
至此,已有10人中毒。厂领导赶到后,立即组织抢救，经往池中灌 氧、用风扇往池中送风后，方将中毒者全部用绳子拉出池来。由于 本次中毒发生快，中毒深，病情严重Z 10例病人在送往医院后Z已 有6例心剑匕和呼吸停止,虽经多方努力抢救,至当日下午4时20分,
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已有4人死亡。
【事故原因】
2.1中毒现场有害气体的测试及中毒化学物质的鉴定浆池外型 似一倒扣的半球状体，顶部有一40cmχ60cm洞口 ,工人利用竹梯 从洞口进出清洗浆池。走近洞口，就闻到一股较浓的臭味,事故发 生后,在洞口处用快速检测管对洞口内10厘米处的气体进行检测: 硫化氢(H2S)55mg.πv3(国家卫生标准为IOmg.m-3), 一氧化碳、 氯气和氯化氢未检出,可以推断，在实行向池中通风、送氧之前Z 其浓度一定更高。根据中毒病人的发病及临床特征，将本次中毒诊 断为急性重度硫化氢中毒。
2.2浆池硫化氢产生的原因造纸的过程中，使用大量的含硫化学 物质Z通常的情况下，由硫化氢引起的职业危害多发生在蒸煮、制 浆和洗涤漂白过程中。如果含硫的废渣、废水长时间存放在浆池中, 再加上含硫有机物的腐败,就会释放出大量的硫化氢气体,由于比 重较大(1.19)而沉积于浆池的底部。
2.3工人严重违反操作规程硫化氢是剧毒的窒息性气体，在没有
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良好通风和个人防护的情况下，是绝对不能进入高浓度硫化氢环境 工作的。但本次清洗浆池前Z水仅灌注了四分之一 Z且工人在没对 池内进行通风处理的情况下就下池清洗，随后一连串的救人更是在 没有任何通风和防护的情况下进行的。
2.4缺乏安全及应急措施现场调查发现用于鼓风的排污口处却 没有鼓风机，连电源插座都找不到；清洗浆渣池没有任何的个人防 护用具如防毒面具,甚至连一根救助的绳子都没有Z更没有发生事 故时的抢救设备。
2.5缺乏劳动安全卫生意识、管理混乱事故发生后Z当我们要求 厂方提供有关安全规童制度时，厂方虽说有，但无论如何却找不到Z 不知放到哪里。如果厂里有安全监督员,并负责对整个安全程序进 行监督,便能做到及早发现、及早预防,这起事故就完全可以避免 了。
2.6缺乏必要的防毒急救安全知识教育本次中毒的10位工人， 在该厂工作1 ~ 5年，却从未进行过有关的安全卫生培训和教育，不 知道制浆过程中存在哪些对人体有害的化学物质、对人体能造成哪
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些伤害，也不知预防措施，更不知发生紧急情况如何救治
二、从人 机、料、法、环"的角度分析
事故看上去是在某个瞬间发生的，但瞬间发生的事件不是孤立 的，是一连串互为因果的事件相继发生的结果Z请注意’相继〃二 字。人员伤亡的发生是事故的结果；事故的发生是由于人的不安全 行为或者物的不安全状态产生的；人的不安全行为或物的不安全状 态是由于人的缺点造成的;人的缺点是由于不良环境诱发的,或者 是由先天的遗传因素造成的。美国工程师海因里希(HGinriCh)根据这 些提出了事故因果连锁论。
根据这一理论”传统、社会环境在很多情况下不是某一个企业、 个人所能控制的，而人的不安全行为和物的不安全状态却是可以尽 力避免的,消除了人的不安全行为和物的不安全状态，事故就不会 发生,更不会出现人身伤害和经济损失。
海因里希抛出事故因果连锁论已经半个多世纪了，许多专家沿 着事故原因相互作用这一方向继续前进，于是Z诞生了一个圆盘漏 洞理论。这个理论很像中国古代的五行学说，认为世界无外乎金、
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木、水火、土,造成事故的因素也有五个,哪个事故都逃不过人、 机、料、法、环这个〃五行轮〃。〃人"指的是所有的设备都是由 人来操作的；〃机〃是机械设备;〃料〃是所用的材料、燃料;〃法" 是生产运行和维修的方法和必须遵守的法则;"环〃是环境。这五 个因素穿在一根轴上，但又按照自己的规律在各自的圆盘上运行Z 每个圆盘上都已经存在或者正在出现不同的漏洞。不安全因素就像 一个不间断的光源Z当这束光源能够穿透所有五个圆盘时，事故就 发生了。
我们可以把人、机、料、法、环五个〃圆盘〃拆开了看。
人：指人为个体因素，如人的技能生疏，经验不足,文化水平 低，责任心差,应变能力不够，培训不到位，规程不熟悉，麻痹大 意,管理混乱及其他人为因素。
机：指设备、器材不能满足条件Z如设计有缺陷、维护操作不 便等。
料：指材料本身质量有问题。
法：指安全管理的法律规童Z比如操作规程不健全,对技术手
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册、标准的制定和理解存在偏差。
环：指环境因素，包括维护环境和使用环境，包括物理环境和
化学环境。物理环境因素有温度、湿度、光照、噪声、振动、辐射、
1波等;化学环境因素有粉尘、气体、熏烟、蒸汽、雾滴等。
五个〃圆盘〃，各自都可能出现漏洞，举不胜举。用成语形容, 可谓是’漏洞百出〃，〃险象环生〃。我很佩服我们古老的民族， 能造出这样的成语,一定早就领悟了圆盘漏洞理论。
〃人、机、料、法、环〃的提法来自于管理工程学Z是现场管 理的五要素，质量管理学将它作为主要研究内容,强调从’人 机、 料、法、环〃诸方面控制工序质量。按照质量管理学的观点,产品 质量是由工序质量来实现的Z工序质量又是由工作质量来保证的。
工作质量来源于企业各部门、各单位、各岗位的生产操作、技术工 作和组织协调Z起关键作用的是责任意识、业务水平等人为因素。
〃人 机、料、法、环〃作为圆盘漏洞的方式被安全管理理论借用Z 基本的原理应该是一样的。
讲一个生活中的例子。我孩子在3巨离我家3公里的地方上幼儿
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园，每天上班时我都要骑车送他。有天早晨，我们起床晚了，眼看 要迟到了。我将孩子往车后座上一放,跨上自行车,喊了声〃坐好Z 抱紧我,小心别掉下来〃，然后一路狂奔。不料，路面出现一个小 坑，刹车已经来不及了。〃说时迟，那时快〃，我边捏车闸，边歪 车把,好歹拐过了小坑。我还来不及庆幸,就感到车身〃嘎噎〃震 动了一下，听到孩子在后座上一声惨叫。回头一看,孩子的脚后跟 被夹进了后轮辐条与支架的空当处，皮凉鞋也被夹掉了。把脚拽出 来时,鲜血已渗出了袜子……。
按照〃人机、料、法、W 的"圆盘漏洞〃理论分析这起自 行车伤害事故：〃人〃 一 为了赶时间，违规作业，超速行驶;
〃机"——自行车本身有问题,支架和辐条之间没有塑料隔离网;
”料〃——孩子穿的凉鞋材质有问题,不是长统靴,硬度不够；〃法〃 —我在前方遇到障碍后Z采取的方法有问题,摆车把也摆动了