中小学塑胶跑道是推进我区美丽校园建设的重要内容， 对于完善中小学教育设施，推动体育教育事业蓬勃发展， 促进青少年身心健康、体魄强健、意志坚定、充满活力具有重要意义。
为确保我区中小学塑胶跑道建设达到经济、耐久、适用、美观目的，现制定有关建设指导意见如下一、 塑胶跑道类型透气型跑道具有良好的透气透水性能， 覆盖在地基上水气能顺利地从跑道孔隙中上升排泄掉，适合多雨水地区。
成本低廉，比较适合中小学校操场改造。
施工简易，使用维护方便，面层正常磨损后，翻新维护容易。
混合型跑道具有弹性好、 耐磨、耐高低温、冲击吸收好性等特点，一般用在专业的比赛场地， 是中高档田径运动场的常用类型， 造价要比透气型高出很多。
复合型跑道介于上述两者之间。
二、施工流程、工艺及质量要求施工流程场地平整清理——跑道
及其他运动场地放样——排水沟基槽开挖——基槽防护——排水沟铺设砌砖盖板——检查井铺设砌砖盖板——跑道路基开挖平整夯实——碎石垫层施工——路沿石铺设——跑道砼基层施工——混凝土基础验收塑胶施工人员必须参与验收——铺设塑胶前成胶试验这个是必须的步骤——分条块铺设划线——制作聚乙烯薄膜包裹的木模条钉好位置——制料铺料——成型后喷漆标志线——竣工验收施工工艺及质量要求一排水沟、 检查井测量定位——排水沟槽开挖同时预
制排水沟盖板——沟底夯实—— 10015 砼沟底——排水沟侧墙 10 标
准砖、 75 水泥砂浆砌筑—— 75 排水管—— 20 厚 12 防水水泥砂浆抹
面—— 100 厚 20 砼压顶——养护——排水沟盖板安装——沟侧槽回
填。
1、沟槽开挖、夯实。
根据施工图纸和现场实际测量，确定± 0000 标准点，用经纬仪
精确的放出其位置， 并以运动场地中心桩和两个圆心加以控制， 确定
排水沟的位置和排水沟方向， 按照设计图纸分段分侧设置排水口、 沟
底坡度、坡向，测量确定各段排水沟的最高点和最低点。
排水沟槽采用人工开挖土方， 利用打夯机进行沟底平整夯实， 压
实度要求达到 85 以上，用水准仪控制沟底高程，再检查排水沟是否
符合设计图纸的标准尺寸要求。
按照设计的沉沙井位置开挖铺设沉沙井， 用于跑道使用过程中清
理杂物，沉沙井要低于排水沟底约 200。
2、排水沟盖板预制。
预制前要认真核对钢筋规格、 级别和加工数量， 钢筋绑扎要用铁
丝扎紧，预制尺寸符合设计要求，盖板面要用同标号水泥砂浆抹平，
无砂眼，成型后用麻袋铺盖洒水养护， 外观目测必须达到表面颜色一
致，无露石、裂缝、脱皮等现象，外型尺寸精确，表面光滑平整，现
场制作试块，养护送检。
3、砼沟底浇灌。
15 砼沟底纵坡度为 3‰，就近排入学校原排水系统。
15 砼沟底应连续浇灌， 不得留施工缝，及时将混凝土表面刮平，
收水后压实、收光，完成后 12 小时内加以覆盖，浇水养护。
检查砼沟底坡度是否达到 3‰，抗压强度标准值是否达到 122。
4、排水沟侧墙砌砖。
砌砖前应放线墙轴线和宽度线， 因沟底有坡度， 砌砖前应测出沟底平整度和高差， 用与沟底同标号的水泥砂浆找平， 使排水沟各段砖墙底部标高一致，保持灰缝一致。
砌砖墙面要垂直平整。
5、砖墙抹面、砼压顶。
防水水泥砂浆砖墙，应先将砖缝间渗出的灰浆刮平，洒水滋润，
后分两道砂浆抹面，中间间隔 48 小时，完成后，进行砼压顶，砼配
合比应满足一级公路的配合比要求。
6、排水沟盖板安装。
安装应达到安放平稳、平整牢固，板间不得有± 05 的接缝高低
差。
7、沟边两侧槽回填。
回填土要分层压实，压实度符合设计要求和有关规范。
二路基 1、开挖。
根据设计标高进行基础开挖， 一般以塑胶跑道内边圈绕全场的排
水沟盖板顶面加上塑胶摊铺厚度为零点高程，测算下挖深度。
如果按测定深度下挖后仍有软土，在面积、深度较小的情况下，
可采用 8 灰土改良土回填，如深度超过 20，或面积较大，宜采用砂
石或素砼回填，严禁采用腐植土、生活垃圾土、淤泥、冻土块和盐渍
土作为填土使用。
软土挖掘过深时，应分层填筑，每层不超过 20，分层整平、碾
压。
2、平整。
完成采用人工结合机械进行平整， 土内的杂物、有机质必须清除
干净。
3、夯实。
采用 12— 20 吨压路机有条件地优选振动压路机、沿纵向从跑道
内边沿向外沿方向进行碾压，一般碾压五至八遍。
采用振动压路机碾压时，第一遍不振动静压，然后先慢后快，由
弱振到强振。
4、验收方法。
实测与观感指标如下密实度应大于 95％，每 1002 取一检测点，
不少于 5 点，土层表面无压路机轮迹印，无松软起皮、浮土松散、波
浪等现象，纵横断高程允许偏差±2 厘米，厚度允许偏差± 10。
对在开挖面中出现的异常情况，应及时约请设计单位现场办公，
针对具体问题协商提出解决方法。
三基础垫层垫层施工前应在基槽两侧每隔 5 米设置 1 对标高桩，
标高正好是垫层厚度，垫层材料铺设应高出标高 3-5 ，以便压实时能
达到厚度要求，确保一次性压实到位。
推土机铺设垫层材料达不到的地方， 应用人工摊铺， 铺设完成后
用压路机压实 3-5 遍，再复核垫层标高是否达到厚度要求， 如达不到
厚度要求，应再行铺设，并再次用压路机压实。
碎石、路基级配砂石强度必须符合要求， 水泥砂浆垫层必须制作
块成型、养护和送检。
根据设计要求不同， 基层碎石层、路基级配砂石层验收要求分别
如下 1、基层碎石层碎石层压实密度达到 21 公斤公升以上，碎砾石
为 20 公斤公升以上。
厚度允许偏差 10，但不得大于±2 厘米。
纵横断高程允许偏差±2 厘米。
外观表面坚实、平顺、空隙均匀一致，重型碾压机开过后碎石不松动，表面无波纹为止，无明显轮迹。
2、路基级配砂石层压实密度达到 230 公斤公升以上。
厚度允许偏差± 10，但不得大于±2 厘米。
纵横断高程允许偏差±2 厘米。
外观表面平整坚实无砂窝、梅花等现象。
重型碾压轮迹深度不大于 5 毫米。
四基础面层根据设计要求不同， 基础面层分水泥砼层、 沥青混凝土层，无论是采用沥青基础还是采用水泥基础都应当具有一定的强度和稳定性。
1、水泥砼层水泥砼层施工要求根据跑道宽度分块施工，路基两
侧必须使用槽钢做模板，不得使用木模板。
水泥砼施工过程要一次完成，不得留施工缝。
砼倾倒后，立即用人工铲平，使砼比槽钢高 2 左右， 45 分钟内
用平板振动器来回振动不少于 2 遍，两侧槽钢边用插式振动棒振动 1
遍。
砼面多余水泥砂浆铲除，低位补平，使整个砼面平整。
2 个小时内用砼磨平机磨面， 使之出浆并将露出的碎石压入砼中，
随后用木抹子人工抹
1 遍，再用铁抹子人工抹
2 遍。
砼浇捣
12 小时后，用薄膜布覆盖浇水养护
7 天，7
天后取走薄
膜布，用切割机割缝，缝内填充聚乙烯胶泥，之后再浇水养护。
水泥砼层质量要求如下 1 水泥砼的厚度一般要求在 120-150 左右。
2 水泥砼的强度要求达到 20 以上，建议按 25 以上水泥混凝土整
体铺设，表面砂浆 11。
要求现场取样，制作试块，养护至 28 天送检。
3 水泥砼的平整度要求 3 米直尺误差不超过 3 毫米，具体验收如
下以跑道的直曲分界线为基准线， 直道沿横向与纵向每 3 米标一个点，
弯道以圆心为基准点，用经纬仪每 5 度做放线，每 3 米标一个点，将
米直尺放于任何相邻两点之间并用塞尺测量，局部最大凹陷处不超过 3 为合格点，超过 3 为不合格点，全场测点合格率达到 85 为合格，大于 95 为优良。
在平整度不佳的情况下，严禁用纯水泥砂浆做一层皮式的找平，应该交给塑胶面层施工时处理。
4 水泥砼的坡度自跑道外边缘向内边缘排水沟放 6‰- 10‰，建议做到弯道 8‰、直道 5‰、半圆区 5‰为宜；水准仪检测轴线标高及各控制基准点标高相对是否符合国际田联手册的要求， 跑道横向坡度
不得大于１，纵向坡度不得大于 01，跳高区 5 水泥砼的抗压强度 20>25 平方厘米， 50>10平方厘米。
水泥砼的切割缝切割缝目的在于提供水泥砼伸缩空间，防止出现裂缝，要求每隔不超过 6 米进行切缝，建议 4-5 米切缝宽 8-10 ，
深 30-40 。
水泥砼的养护期建议按标准养护期 28 天。
水泥砼施工中注意事项浇铸水泥混凝土时不要在水泥混凝土表面抛洒水泥灰收光， 要振动压实，水泥收浆时一次性中间不停顿完成拉毛，使塑胶粘接更牢固；水泥面层不得太光滑，不得有起砂、起壳脱皮和裂纹等现象。
水泥砼养护期注意事项为挥发水泥中的碱性成份，水泥砼保养期内多浇水，浇水养护时注意观察水泥砼面层有无阻水现象， 如有阻水即表明该区域平整度或坡度不足，要立即测量。
2、沥青混凝土层沥青混凝土层对材料和施工工艺要求较高。
沥青基础最好采用不含蜡 , 或含蜡很少的沥青材料 , 其沥青混合
料必须充分压实。
沥青加热温度 130- 150℃，拌合温度 120- 140℃。
混合料到达工地控制温度为 120- 130℃，摊铺温度不低于 110℃，开始碾压温度 80- 100℃为宜。
摊铺时要考虑松铺系数，它一般在试铺时确定，其值为 115～135。
摊铺时要对沥青混凝土的进行沥青油含量的直观检查， 混合料温
度、厚度、表观检查等。
先铺粗沥青层，厚度 40-60 ，碎石粒径为 6-9 ，含油量 46-58 ，
用 8－12 吨碾压机碾压；后铺细沥青层，厚度 20-40 ，碎石粒径为 2-5 ，含油量 58-64 ，用 6－12 吨碾压机碾压。
良好的沥青混凝土面层质量需要良好的碾压来保证， 压实作业分初压、复压和终压三道工序。
初压温度一般为 110- 130℃，碾压后检查平整度，必要时予以修整；复压时，用 10-12 静作用压路机或 10-12 振动压路机碾压 4-6 遍至稳定和无明显轮迹，复压温度宜控制在 90- 110℃；终压时，用 6-8
振动压路机静压 2-4 遍，终压温度宜控制在 70～90℃。
碾压机滚筒宜用清水擦拭， 忌用柴油或其它重油洗刷， 以保证沥青层与塑胶的粘合。
沥青混凝土层质量要求 1 沥青软化点 >50℃，延伸度 60，针入度110>60。
2 沥青热稳定系数 =2050≤35。
3 体胀率 4 吸水率 6-10 。
5 抗压强度 20 强度 >25 公斤平方厘米，50 强度 >10 公斤平方厘米。
6 压实密度达到 97 以上，干容量达到 235 公斤公升以上。
平整度、坡度与水泥砼要求一样。
基础表面不得有裂纹，不能有明显碾压轮迹，不得有油污、油渍和未搅拌开的沥青块，不得有硬结、凹沉、龟裂、蜂窝或脱皮等现象。
沥青混凝土表面无明显的大面积油污，如有必须挖空，重新修
补油为溶剂，能溶解沥青，油污会破坏沥青混凝土强度。
10 表面无明显沥青混凝土搅拌不均匀现象 , 如有未搅拌开的沥青
必须挖除，重新修补。
外观表面均匀坚实无明显碾压轮迹，平整元裂纹，无烂边推挤、松散、油包、油疖、麻面，接缝平顺光滑，不得有阻水现象。
沥青基础养护期基础表面要保持清洁干燥，沥青表面应覆盖养护，沥青混凝土基础完工后要求 30 天以上的保养期，以使沥青表面低沸点成份挥发掉，保证塑胶层与基础有足够的粘结强度。
保养期内不准机械、 车辆、人员在养护期内在沥青混凝土面层行
走。
在铺塑胶面层前 , 混凝土基础必须用 5-6 的稀盐酸溶液进行处理 ,
然后用清水冲洗干净 , 完全干燥后，方可铺设塑胶面层。
五塑胶面层所有塑胶跑道材料均须提供省级以上体育用品质量监督检验中心的质量检验报告和省级以上环保部门提供的环保检验报告。
塑胶跑道要取样送检， 按照 14833-2001 要求，取样数量为 2 块，
规格为 300×300 取样位置为主跑道范围内随机，由监理方或业主代
表见证取样，由监理方或业主代表送至省级以上田径协会田径场地人
工合成面层检测实验室进行检测， 所检项目如塑胶层技术性能、 有害
物质苯类、重金属等全部指标必须符合要求。
1、透气型塑胶跑道塑胶跑道材料由黑胶粒、专用胶水、细粒、
细粉、面漆、划线漆组成。
塑胶底层采用三元乙丙橡胶跑道专用黑色颗粒粒径 3-5 ，不得采
用废旧轮胎料或废旧鞋底等回收料。
面层采用橡胶颗粒粒径 05-15 ，面层材料必须采用进口原材料制
成的彩色层，供货时必须提供橡胶粒子的原材料进口报关证明。
专用胶水严禁搀和任何溶剂油、 稀释剂等，面漆由双组份聚氨脂
材料组成，料与料比例为 11。
1 基础清理确保跑道基础混凝土层干燥无水、 干净整洁、无杂物。
底胶处理用胶粘胶和适量稀释剂利用滚筒进行铺设，增强黑颗粒底层的粘接能力。
310 跑道底层铺设将黑胶粒、专用胶水按照
61 配合比，混合后
放入搅拌机内充分搅拌均匀，搅拌时间不少于
2 分钟，并需在
60 分
钟内完成铺设。
搅拌后的材料送到铺装机槽内进行铺设，铺装机刮板温度应在
70- 80℃，收边用电熨斗或镘刀加适当防粘剂修成圆角，铺设过程随
时要严格控制厚度，同时用 3 直尺检测其平整度，若厚度不足，或平
整度最大缺陷超过 3，应立即用已搅拌好的材料人工补平； 铺好的 1-2
小时内用铺装机配套的注滚筒滚 1 遍，使黑胶粒更结实。
铺设完成后需 6-8 小时方能固化，禁止任何人进入固化场地。
黑胶粒固化后应全场检查， 如有不平或修边未修到位， 必修切除，
重新用黑胶粒补平。
43 跑道面层施工细粒、面漆、细粉每组料配合比为 50402。
先将面漆主剂与硬化剂按比例混合搅拌均匀后， 细粒、细粉按比
例加入面漆中搅拌均匀， 搅拌时间不少于 2 分钟，后送到喷面机槽内，采用纵横喷涂法，分两层进行喷面，每层喷面之前，均要按每平方米
格放样测试使用量，以便喷面时控制其均匀度和厚度。
第二层喷面前应对第一层喷面后整个场地情况进行检验， 对整个场地喷涂厚薄、均匀情况有全面了解，对不到位的地方进行标注，以便第二层喷面时进行修补。
第二层喷面与第一层的施工方向相反，使的排列方向基本一致，不会使不同方向上的塑胶面层表面摩擦系数不同。
喷面时严格控制厚度达到设计要求。
要求对第一层喷面时留下的突出颗粒进行割除， 低洼处进行处理，达到均匀、厚实、颗粒堆积成立体效果。
周边环境要注意保护，要用薄膜封的地方就地封好。
划线检查基本桩点，对误差作调校确认，按照运动场地标准进行测量，画出各种标志线， 将线槽基准线与定位线对齐，将划线漆调好后开始喷涂分道线。
用经纬仪标定各项目起跑线、终点线等位置，进行标志，用钢尺采用放射线丈量法检查确认，将划线漆调好后开始喷涂。
标志线宽度偏差≤ 1，喷涂应线条均匀、无毛边、色泽美观。
塑胶跑道技术参数及验收方法、物理性能一般按照国际田联规定的测试方法和程序进行检测， 检测项目和参考标准如下、 颜色各区域颜色应基本均匀一致， 多色彩设计的跑道应不眩目， 不造成相关比赛项目的混乱。
、面层质量表面材料不脱粒，无裂痕、分层、起鼓现象，面层耐
磨层厚度不低于 2。
、平整度任何位置 3 米直尺误差不大于 3。
、厚度跑道区域厚度必须在 13±2以内，合格率 90 以上。
跑道任何位置不得少于 9，加厚区如撑杆跳、标枪、跳远起跑道、
跳高加厚区应大于 18。
辅助区厚度宜在 9 以上。
、排水性跑道应该自外向内有 8‰左右的坡度， 能够保证雨后 40
分钟左右场地基本无积水。
2、混合型塑胶跑道混合型塑胶跑道面层由甲组胶、乙组胶、催
化剂及黑胶粒聚合反应而成。
基础清理与透气型塑胶跑道同样处理。
底胶层将甲组胶、乙组胶按 14 材料混合后用专业搅拌机搅拌
均匀搅拌机应正反搅拌，时间不少于 2 分钟 30 秒，加入催化剂搅拌加料过程必须边搅拌边缓慢均匀加料， 搅拌时间不少于 1 分钟，再加
入总量 30 的黑胶粒，搅拌均匀加料过程必须边搅拌边缓慢均匀加料，搅拌时间不少于 1 分钟 30 秒，形成底层胶，摊铺到基层上，用专业
刮耙和专用铝合金刮板将胶料刮平，严格控制好厚度控制在 9-10 。用灰刀将边部接缝处以及不均匀处修接好， 清理胶粒、胶皮等杂
物。
底层胶铺设完 10 小时后，对固化胶面进行试水试验，对有积水的部位标记，根据积水深度，用上述混合料或纯胶料找平。
3 面层将甲组胶、乙组胶按 14 材料用专业搅拌机搅拌均匀搅拌
机应正反搅拌，时间不少于 2 分钟 30 秒，加入催化剂用量是甲组胶
的 7-8 ，搅拌均匀搅拌时间不少于 2 分钟，配置成纯胶，摊铺在底层胶上，采用专用刮耙进行人工摊铺，及时对露底、凹处进行补胶，对凸出进行刮平，保持边缘齐整，摊铺过程中如出现气泡应及时消除，严格控制好厚度控制在 3-4 。
撒黑胶粒根据胶的熟化程度及时铺撒面胶粒，颗粒的粒径为
3-5 ，控制颗粒沉入胶浆内一半，三分之二最好，撒粒要均匀。
待凝胶后扫除浮粒，喷涂粘合剂。
划线与透气型塑胶跑道同样处理。
塑胶跑道技术参数及验收方法、物理性能一般按照国标
14833-93 的测试方法和程序进行检测，检测项目和参考标准如下、
颜色各区域颜色应基本均匀一致， 多色彩设计的跑道应不眩目， 不造
成相关比赛项目的混乱。
、面层质量表面材料不脱粒，无裂痕、分层、起鼓现象。
平整度任何位置 3 米直尺误差不大于 3。
、厚度跑道区域厚度必须在 13±2以内，合格率 90 以上。
跑道任何位置不得少于 9，加厚区如撑杆跳、标枪、跳远起跑道、
跳高加厚区应大于 18。
辅助区厚度宜在 9 以上。
、排水性跑道应该自外向内有 8‰左右的坡度， 能够保证雨后 40
分钟左右场地基本无积水。
3、复合型塑胶跑道透气型跑道和混合型跑道相结合的一种跑道，即用透气型跑道的弹性层加上混合型跑道的面层做成的跑道， 一般适用于基础为水泥砼基础，而面层要求像混合型的情况。
复合型塑跑道的底层按照透气型跑道的底层处理方法施工， 面层按照混合型跑道的面层处理方法进行施工。
三、塑胶跑道的保修期塑胶跑道的保修期建议定为三年， 自验收合格起三年内如出现质量问题， 施工企业无条件予以维修； 保修期满后三年内为保用期，如出现问题，由施工企业按照成本价予以维修。
四、塑胶跑道的施工资质企业要求塑胶跑道的施工企业必须是具有建设部门核发的体育场地设施工程专业承包三级以上资质含三级的企业，其中 400 标准跑道必须是具有建设部门核发的体育场地设施工程专业承包二级以上资质含二级的企业。
有丰富的塑胶跑道施工经验， 在我市有过施工塑胶跑道的成功案例，且在我市无不良施工记录， 能及时响应业主做好维修保障的企业优先。
本 word 为可编辑版本，以下内容若不需要请删除后使用，谢谢您的理解篇一：重症肺炎的诊断标准及治疗
重症 肺炎
【概述】肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占感染性疾病中死亡率之首， 在人类总
死亡率中排第 5~6 位。重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外 , 尚有呼吸衰竭和其他系统
明显受累的表现 , 既可发生于社区获得性肺炎 (community -acquired pneumonia, CAP), 亦可发
生于医院获得性肺炎 (hospital acquired pneumonia, HAP) 。在 HAP 中以重症监护病房 (intensive care unit ,ICU)内获得的肺炎、 呼吸机相关肺炎 (ventilator associated pneumonia ,VAP) 和健康护
理( 医疗 ) 相关性肺炎 (health care–associated pneumonia ,HCAP)更为常见。免疫抑制宿主发生的肺炎亦常包括其中。
重症肺炎死亡率高， 在过去的几十年中已成为一个独立的临床综合征，在流行病学、 风险因素和结局方面有其独特的特征， 需要一个独特的临床处理路径和初
始的抗生素治疗。
重症肺炎患者可从
ICU 综合治疗中获益。
临床各科都可能会遇到重症肺炎
患者。在急诊科门诊最常遇到的是社区获得性重症肺炎。
本章重点介绍重症社区获得性肺炎。
对重症院内获得性肺炎只做简要介绍。
【诊断】 首先需明确肺炎的诊断。
CAP 是指在医院外罹患的感染性肺实质
(含肺泡壁即
广义上的肺间质 ) 炎症 ,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的
肺炎。简单地讲 ,是住院
48 小时以内及住院前出现的肺部炎症。
CAP 临床诊断依据包括 : ①
新近出现的咳嗽、 咳痰 ,或原有呼吸道疾病症状加重
,并出现脓性痰 ; 伴或不伴胸痛。
② 发热。
③ 肺实变体征和 (或 ) 湿性啰音。
④ WBC > 10
99× 10 / L或
重症肺炎通常被认为是需要收入
ICU 的肺炎。
关于重症肺炎尚未有公
认的定义。在中华医学会呼吸病学分会公布的
CAP 诊断和治疗指南中将下列症征列为重症
肺炎的表现 : ①意识障碍 ; ②呼吸频率 >30 次 /min
③PaO25d 、机械通气 >4d)
和存在高危因
素者 , 即使不完全符合重症肺炎规定标准
, 亦视为重症。
美国胸科学会 (ATS) 2001 年对重症肺炎的诊断标准：主要诊断标准
① 需要机械通气 ;
② 入院 48h 内肺部病变扩大 ≥ 50%;
③少尿 (
每日 177 μ mol/L( 2mg/dl)
。次要标准 : ①呼吸
频率 >30 次 /min; ②
PaO2/FiO2
2007 年 ATS 和美国感染病学会
( IDSA) 制订了新的《社区获得性肺炎治
疗指南》，对重症社区获得性肺炎的诊断标准进行了新的修正。主要标准：
① 需要创伤性
机械通气 ② 需要应用升压药物的脓毒性血症休克。
次要标准包括：
① 呼吸频
率 >30 次/min;
②
氧合指数 ( PaO2/FiO2) 20 mg/dL）⑥ 白细胞减少症 （ WBC计数＜ 4×109
/L） ⑦ 血小板减少症（血小板计数＜
100 × 109/L） ⑧ 体温降低（中心体温＜
36℃） ⑨ 低血
压需要液体复苏。符合
1 条主要标准，或至少
3 项次要标准可诊断。
重症医院获得性肺炎 （ SHAP）的定义与 SCAP相近。2005
年 ATS 和美国感染病学会 ( IDSA)
制订了《成人 HAP, VAP, HCAP 处理指南》。指南中界定了
HCAP 的病人范围 : 在 90d 内因急
性感染曾住院 ≥2d; 居住在医疗护理机构 ; 最近接受过静脉抗生素治疗、化疗或者
30d 内有
感染伤口治疗 ; 住过一家医院或进行过透析治疗。因为
HCAP患者往往需要应用针对多重耐
药(MDR)病原菌的抗菌药物治疗，故将其列入
HAP 和 VAP 的范畴内。
【临床表现】重症肺炎可急性起病，部分病人除了发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼
吸系统症状外， 可在短时间内出现意识障碍、
休克、肾功能不全、 肝功能不全等其他系统表
现。少部分病人甚至可没有典型的呼吸系统症状，
容易引起误诊。
也可起病时较轻，病情逐
步恶化，最终达到重症肺炎的标准。在急诊门诊遇到的主要是重症
CAP患者，部分是 HCAP
患者。重症 CAP 的最常见的致病病原体有：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰
氏阴性杆菌、流感嗜血杆菌等，其临床表现简述如下：
⑴肺炎链球菌为重症 CAP最常见的病原体，占 30%~70%。呼吸系统防御功能损伤（酒
精中毒、 抽搐和昏迷） 可是咽喉部大量含有肺炎链球菌的分泌物吸入到下呼吸道。
病毒感染
和吸烟可造成纤毛运动受损，
导致局部防御功能下降。
充血性心衰也为细菌性肺炎的先兆因
素。脾切除或脾功能亢进的病人可发生暴发性的肺炎链球菌肺炎。
多发性骨髓瘤、 低丙种球
蛋白血症或慢性淋巴细胞白血病等疾病均为肺炎链球菌感染的重要危险因素。
典型的肺炎链
球菌肺炎表现为肺实变、
寒战，体温大于 39.4℃， 多汗和胸膜痛疼， 多见于原先健康的年轻
人。而老年人中肺炎链球菌的临床表现隐匿，
常缺乏典型的临床症状和体征。
典型的肺炎链
球菌肺炎的胸部Ⅹ线表现为肺叶、肺段的实变。肺叶、肺段的实变的病人易合并菌血症。肺
炎链球菌合并菌血症的死亡率为
30%~70%，比无菌血症者高
9 倍。
⑵金葡菌肺炎
为重症 CAP的一个重要病原体。
在流行性感冒时期， CAP中金葡菌的发
生率可高达 25%，约 50%的病例有某种基础疾病的存在。
呼吸困难和低氧血症较普遍，
死亡
率为 64%。胸部Ⅹ线检查常见密度增高的实变影。
常出现空腔， 可见肺气囊， 病变变化较快，
常伴发肺脓肿和脓胸。
MRSA（耐甲氧西林金葡菌）为
CAP 中较少见的病原菌，但一旦明确
诊断，则应选用万古霉素治疗。
⑶革兰氏阴性菌
CAP 重症 CAP 中革兰氏阴性菌感染约占
20%,病原菌包括肺炎克雷白
杆菌、不动感菌属、变形杆菌和沙雷菌属等。肺炎克雷白杆菌所致的
CAP约占 1%~5%，但
其临床过程较为危重。
易发生于酗酒者、 慢性呼吸系统疾病病人和衰弱者，
表现为明显的中
毒症状。胸部 X 线的典型表现为右上叶的浓密浸润阴影、边缘清楚，早期可有脓肿的形成。
死亡率高达 40%~50%。
⑷非典型病原体
在 CAP中非典型病原体所致者占
3%~40%。大多数研究显示肺炎支原
体在非典型病原体所致
CAP中占首位，在成人中占
2%~30%，肺炎衣原体占
6%~22%，嗜肺军团菌占 2%~15%。但是肺炎衣原体感染所致的
CAP，其临床表现相对
较轻，死亡率较低。肺炎衣原体可表现为咽痛、声嘶、头痛等重要的非肺部症状，其
他可有鼻窦炎、 气道反应性疾病及脓胸。
肺炎衣原体可与其他病原菌发生共同感染，
特
别是肺炎链球菌。
老年人肺炎衣原体肺炎的症状较重，
有时可为致死性的。
肺炎衣原体培养、
DNA 检测、 PCR、血清学（微荧光免疫抗体检测）可提示肺炎衣原体感染的存在。军团菌肺
炎 占重症 CAP病例的 12%~23%，仅次于肺炎链球菌，多见于男性、年迈、体衰和抽烟者，
原患有心肺疾病、 糖尿病和肾功能衰竭者患军团菌肺炎的危险性增加。
军团菌肺炎的潜伏期
为 2~10 天。病人有短暂的不适、发热、寒战和间断的干咳。肌痛常很明显，胸痛的发生率
为 33%,呼吸困难为 60%。胃肠道症状表现显著，恶心和腹痛多见，33%的病人有腹泻。不少
病人还有肺外症状， 急性的精神神志变化、急性肾功能衰竭和黄疸等。 偶有横纹肌炎、 心肌
炎、心包炎、肾小球肾炎、血栓性血小板减少性紫癜。 50%的病例有低钠血症，此项检查有
助于军团菌肺炎的诊断和鉴别诊断。 军团菌肺炎的胸部Ⅹ线表现特征为肺泡型、 斑片状、 肺
叶或肺段状分布或弥漫性肺浸润。 有时难以与 ARDS区别。胸腔积液相对较多。
此外，20%~40%
的病人可发生进行性呼吸衰竭，约 15%以上的病例需机械通气。
⑸流感嗜血杆菌肺炎 约占 CAP 病例的 8%~20%，老年人和 COPD 病人常为高危人群。
流感嗜血杆菌肺炎发病前多有上呼吸道感染的病史， 起病可急可慢， 急性发病者有发热、 咳
嗽、咳痰。
COPD 病人起病较为缓慢，表现为原有的咳嗽症状加重。婴幼儿肺炎多较急重，
临床上有高热、 惊厥、呼吸急促和紫绀， 有时发生呼吸衰竭。
听诊可闻及散在的或局限的干、湿性罗音， 但大片实变体征者少见。
胸部 X 线表现为支气管肺炎， 约 1/4 呈肺叶或肺段实变影，很少有肺脓肿或脓胸形成。
卡氏孢子虫肺炎（ PCP） PCP仅发生于细胞免疫缺陷的病人，但 PCP仍是一种重要的肺炎， 特别是 HIV 感染的病人。
PCP常常是诊断 AIDS 的依据。
PCP的临床特征性表现有干
咳、发热和在几周内逐渐进展的呼吸困难。病人肺部症状出现的平均时间为 4 周， PCP相对
进展缓慢可区别于普通细菌性肺炎。 PCP的试验室检查异常包括：淋巴细胞减少， CD4 淋巴
细胞减少，低氧血症，胸部 X 线片显示双侧间质浸润，有高度特征的 “毛玻璃 ”样表现。但
30%的胸片可无明显异常。 PCP为唯一有假阴性胸片表现的肺炎 。
【辅助检查】
1.病原学：
⑴诊断方法 包括血培养、 痰革兰氏染色和培养、血清学检查、胸水培养、支气管吸出
物培养、或肺炎链球菌和军团菌抗原的快速诊断技术。此外， 可以考虑侵入性检查，包括经
皮肺穿刺活检、经过防污染毛刷（ PSB）经过支气管镜检查或支气管肺泡灌洗（ BAL）。
① 血培养 一般在发热初期采集，如已用抗菌药物治疗，则在下次用药前采集。采样
以无菌法静脉穿刺，防止污染。成人每次 10~20ml ，婴儿和儿童 0.5~5ml 。血液置于无菌培养瓶中送检。
24 小时内采血标本 3 次，并在不同部位采集可提高血培养的阳性率。
在大规模的非选择性的因 CAP 住院的病人中，抗生素治疗前的血细菌培养阳性率为
5%-14%，最常见的结果为肺炎球菌。假阳性的结果 ，常为凝固酶阴性的葡萄球菌。
抗生素治疗后血培养的阳性率减半，所以血标本应在抗生素应用前采集。但如果有菌
血症高危因素存在时， 初始抗生素治疗后血培养的阳性率仍高达 15%。因重症肺炎有菌血症
高危因素存在，病原菌极可能是金葡菌、铜绿假单胞菌和其他革兰氏
阴性杆菌， 这几种细菌培养的阳性率高， 重症肺炎时每一位病人都应行血培养，
导抗生素的应用有很高的价值。另外，细菌清除能力低的病人（如脾切除的病人）
病的病人、白细胞减少的病人也易于有菌血症，也应积极行血培养。
这对指
、慢性肝
② 痰液细菌培养 嘱病人先行漱口，并指导或辅助病人深咳嗽，留取脓性痰送检。约
40%病人无痰，可经气管吸引术或支气管镜吸引获得标本。标本收集在无菌容器中。痰量的
要求，普通细菌＞ 1ml, 真菌和寄生虫 3~5ml, 分支杆菌 5~10ml 。标本要尽快送检，不得超过
小时。延迟将减少葡萄球菌、肺炎链球菌以及革兰氏阴性杆菌的检出率。在培养前必须先
挑出脓性部分涂片作革兰氏染色，低倍镜下观察，判断标本是否合格。镜检鳞状上皮＞ 10
个/ 低倍视野就判断为不合格痰，即标本很可能来自口咽部而非下呼吸道。多核细胞数量对
判断痰液标本是否合格意义不大， 但是纤毛柱状上皮和肺泡巨噬细胞的出现提示来自下呼吸道的可能性大。
痰液细菌培养的阳性率各异，受各种因素的影响很大。痰液培养阳性时需排除污染和
细菌定植。
与痰涂片细菌是否一致、 定量培养和多次培养有一定价值。 在气管插管后立即采
取的标本不考虑细菌定植。 痰液培养结果阴性也并不意味着无意义： 合格的痰标本分离不出
金葡菌或革兰氏阴性杆菌就是排除这些病原菌感染的强有力的证据。 革兰氏染色阴性和培养
阴性应停止针对金葡菌感染的治疗。
③ 痰涂片染色痰液涂片革兰氏染色可有助于初始的经验性抗生素治疗，其最大优点
是可以在短时间内得到结果并根据染色的结果选用针对革兰氏阳性或阴性细菌的抗生素； 涂
片细菌阳性时常常预示着痰培养阳性； 涂片细菌与培养出的细菌一致时， 可证实随后的痰培
养出的细菌为致病菌。
结核感染时抗酸染色阳性。 真菌感染时痰涂片可多次查到霉菌或菌丝。
痰液涂片在油镜检查时见到典型的肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值。
④ 其他 在军团菌的流行地区或有近期 2 周旅行的病人，除了常规的培养外，需要用
缓冲碳酵母浸膏作军团菌的培养。 尿抗原检查可用肺炎球菌和军团菌的检测。 对于成人肺炎
球菌肺炎的研究表明敏感性 50%-80%，特异性 90%，不受抗生素使用的影响。 对军团菌的检
测，在发病的第一天就可阳性， 并持续数周， 但血清型 1 以外的血清型引起的感染常被漏诊。
快速流感病毒抗原检测阳性可考虑抗病毒治疗。 肺活检组织细菌培养、 病理及特殊染色是诊
断肺炎的金标准。
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