医院感染管理检查标准及要求
分值
扣分标准
1 ．不执行无菌操作
1 项扣
（一）无菌技术
1 分。
1
．护士进行各种无菌操作前用六步洗手法洗手、戴口罩，操
2.用后物品数量不符扣
1
作时严格执行无菌操作规程。
分。
2
．进入病房的治疗车、配有快速手消毒剂。
3. 浸泡液浓度及浸泡物品
3
．各种注射执行一人一针一管。
5 分
不符合要求各扣 1
分。
4
．静脉注射执行一人一止血带。
4.缺少物品 1 项扣
1 分。
5
．止血带用后浸泡消毒并干式存放，盛放止血带的容器
1 周
存放不符合要求 1
项扣 1
消毒一次。
分。
6
．进行 2 人以上连续操作时，执行一人一洗手或手消毒。
5.手处理不符合要求
1
人
次扣 1 分。
（二）无菌物品
1. 无菌物品存放不符合要
1
．专柜放置，层次清楚，定期检查，无过期物品，一次性使
求 1 处扣 1 分。
用无菌物品应去除外包装后进入无菌物品存放区。
2.无菌物品超过有效期
1
2
．灭菌后物品包标识明确，包内有化学指示卡，包外有化学
件扣 2 分。
指示胶带，上写物品的名称、有效期、打包人、锅次、批次。
5 分
．各种医疗器械根据物品的性能选择合适的消毒方法，首选高压灭菌。
．未开启使用的无菌物品保存有效期应符合要求。
．无菌物品开启时注明开启日期、时间，一经打开，使用时
间≤24 小时。
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．无菌敷料筒（干纱布、棉球、油纱等）每天更换并灭菌。
7 ．持物筒、钳干存放，有灭菌标识和日期，每 4 小时更换一
次。（原标准是每班更换）
8.接触无菌物品前应洗手或手消毒。
（三）使用含氯消毒剂的浓度要求
1.消毒液的浓度不符合要
1．严格掌握各种消毒液的浓度与配制方法。
求 1 处扣 1 分。
2．浸泡、擦拭一般物品用含有效氯
500 毫克 /升的消毒液作用
2.消毒时间不符合要求
1
30 分钟以上。
处扣 1 分。
3．浸泡、擦拭被肝炎病毒、结核杆菌和细菌芽孢污染的物品
2 分
3.护理人员不了解有效浓
用含有效氯 2000 毫克 /升消毒液作用 60 分钟以上。
度及消毒时间 1 处扣 2 分。
4．对一般的物品表面用含有效氯
500 毫克 /升消毒液擦拭或均
匀喷洒。
（四）治疗室及换药室（参考附件
1）
1. 治疗室、换药室区域划
1．分清洁区与污染区，分区符合要求，标识清楚。
分不符合要求扣
2 分，标
2．各班操作前后用含氯的消毒液擦拭工作台及物体表面。
示不清或无标识扣
1 分。
3．治疗车、换药车上层为清洁区，下层为污染区。
2.治疗车、换药车分层使用
4．治疗车 用后用含氯消毒剂擦拭消毒。
不当扣 1 分，不清洁扣
1
10 分
5．治疗盘用后，用含氯消毒液擦拭消毒。
分。
6．所有浸泡物品，均不应超出液面。
3.药品使用超过开启时间、
7．擦拭抹布专用，用后消毒、清洗，晾干后备用。
物品使用超过消毒灭菌有
8．重复使用的物品，用后立即浸泡消毒，送供应室高压灭菌。
效期扣 1 分。
9．静脉注射用药抽吸后放入盘布或包布内（存放不得超过 2 4.各种物品使用后消毒处
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小时）。
理不符合要求 1 处扣 1 分。
10．盘布每日更换并注明启用的日期、时间。
5．其他 1 处不符合要求扣
11．碘酊、酒精等消毒剂要密闭保存。使用中的容器每周更换
1 分。
2 次。一次性使用的消毒剂开启后注明开启日期及时间，使用
的时间≤ 1 周。
12．皮试液有配置的日期和时间，每班更换。
13．各种注射药物有开封日期、时间。
14．静脉用药现启封，现加药，注明开启及加药时间，加药护
士和核对护士双签名。
15．开启的静脉输入液体及抽出的药液＞
2 小时不得使用。
16．冲药溶酶有开封日期、时间，冰箱保存≤
24 小时。
17．胰岛素冰箱保存，开启后保存时间≤1 月。
（五）一次性物品
1.一次性物品存放不符合
1．一次性物品集中、分类、定点放置，保持清洁存放，防止
要求扣 1 分。
过期、丢失。
2.一次性物品重复使用扣 3
2．一次性物品不得重复使用。
分。
3 分
3．回收的一次性物品送指定地点集中处理（不得随意处理）
。
3．一次性物品使用后处理
4．不回收的一次性物品，用后放入医疗垃圾袋内焚烧。
不符合要求 1 处扣 1 分。
5．使用后的一次性针头、头皮针等放入密闭锐器盒统一焚烧。
6、一次性注射器、输液（血）器使用后毁形。
（六 ）使用中的医疗物品
1．备用中的医疗物品的性
1、 氧气湿化瓶、吸氧管一人一用，长期使用每周更换
2
次，
能不良扣 2 分。
医院感染管理检查标准及要求
湿化用无菌蒸馏水每日更换，氧气湿化瓶消毒干燥放置。 2．使用中的医疗物品消毒
不符合要求扣 1 分。
2、吸痰器
3．使用中的医疗物品更换
（ 1）备用吸痰器，处于应急状态，干燥存放。
时间不符合要求扣 1 分。
（ 2）使用时，先放入含有效氯
1000 ㎎ /L 的消毒液，再吸痰。
4．医疗物品使用后处理不
紧急使用时，可先吸痰，再放入消毒液。
符合要求扣 2 分。
（ 3）吸痰操作执行一人一次一管。
5．紫外线消毒无记录及无
（ 4）一次性吸痰管使用后放入医疗垃圾中处理。
累计照射时间各扣 1 分。
（ 5）重复使用吸痰管，使用后放入含有效氯
500 ㎎ /L 的消毒
6．其余 1 项不合格扣 1 分。
液中浸泡消毒 30 分钟后冲洗清洁，高压灭菌。
6）盛放无菌吸痰管的容器每日更换灭菌。
7）使用中的吸痰器引流瓶，每班倾倒吸引物，使用完成后进行终末消毒。
3、体温表
（ 1）体温表收回后放在含有效氯浓度为 500 ㎎/L 含氯消毒液
75%酒精容器内浸泡 30 分钟后将体温表冲洗擦干， 干保存。（ 2）盛放体温表的容器每日清洁，每周高压灭菌一次并有灭
菌标识日期。含氯消毒液每日更换并有记录。
4、紫外线及杀菌机
（ 1）紫外线灯、空气消毒机每日消毒后有记录。
（ 2）各紫外线灯管有累计照射时间并记录，有更换日期与辐
医院感染管理检查标准及要求
射强度检测记录（凡低于 70uw/c ㎡应更换灯管） 。
3）紫外线灯管每周用 75%浓度以上的酒精清洁一次，有记录，发现灯管表面有灰尘、油污时，随时擦拭。
（七）被服及其他用物
1.不湿式扫床扣 1 分。
1．晨、午、晚间护理用扫床套并蘸用清水湿式使用。
2.不执行一床一套扣
1
分
2．执行一床一套，重复使用的用后消毒、清洗、晾干。
3.不执行一桌一抹布扣
1
3．晨午间护理后，各开窗通风
30 分钟。
分
4．执行一桌一抹布，抹布先用含有效氯浓度为500 ㎎ /L 消毒
4.床单位不进行终末处理
液浸泡，清洗后再晾干备用。
扣 2 分。
5．手术病人床，术前更换床上用品并紫外线消毒或消毒机消
5.拖把不分类使用扣
2
分。
毒。
6.拖把未定点悬挂扣
1
分。
6．手术病人术前更换衣裤。
7.生活垃圾与医疗垃圾混
7．出院、转科、死亡病人应在
1 小时内完成终末处理。
放扣 1 分。
2 分
8．棉褥、被芯、枕芯、床垫需紫外线照射、晾晒消毒，污染
8.其余处理不合要求
1 处
者立即更换。
扣 1 分。
9．床、床头桌及病人床单位先消毒后清洁处理。
10．终末处理后立即铺成备用床。
11．平车、轮椅、检查台（床）每日或用后先消毒后清洁（被
血液、体液污染时及时消毒处理） 。
12．地面应湿式清扫。
13．拖把标记清楚，分类使用后，消毒浸泡冲洗晾干分区分类
悬挂放置。
14．地面受病原体污染时立即用消毒液擦拭。
医院感染管理检查标准及要求
15．当有血迹、 粪便、体液污染时应立即用含有效氯
1000 ㎎ /L
的消毒液拖洗。
16．生活垃圾、医疗垃圾分类收集和放置。
（八）传染病人消毒隔离要求 1．床尾无隔离标记扣 1 分。
1．隔离病室有隔离标志并限制人员出入，黄色为空气传播隔 2．其余 1 项不合要求扣 1
离，粉色为飞沫传播隔离，蓝色为接触传播隔离。 分。
2．用物有专用容器浸泡（有标记） 。
3．有消毒液洗手盆及快速手消毒剂。
4．重复使用物品双消毒（消毒剂 -清洗 -高压灭菌）。
2 分
5．不重复使用物品放入双层医疗垃圾袋内焚烧。
6．被服被血液、体液污染后，放双层黄色污染袋内，贴上标
签，送洗衣房处理。
7．床单位用含有效氯浓度 1000 ㎎ /l 的消毒液擦拭消毒。
8．病人的排泄物、分泌物用含有效氯2000 ㎎ /l 的消毒液浸泡
1 小时，倒入厕所，固体污染物焚烧处理。
（九）消毒隔离监测
1．无专人管理扣
1 分。
1．专人管理。
2．细菌监测缺少
1 次扣 1
2．紫外线灯管有更换日期与辐射强度检测记录
（凡低于 70uw/c
分。
㎡应更换灯管；不能监测紫外线灯强度，使用超过
1000 小时
3 分
3．紫外线灯管无更换日期
更换）。
及检测记录 1 处扣 1 分。
4．对超标监测结果不查找
原因、不重新监测 1 处扣 1
医院感染管理检查标准及要求
分。
（十）手术室（参考附件
2）
制度缺一项扣 1 分，查看
1 、手术室卫生清洁，无卫生死角。手术室各种制度（工作制
手术登记本， 项目不全扣 1
度、查对制度、消毒灭菌制度、器械物品保管制度、手术登记
分，字迹潦草不规范扣
0.5
本）健全。手术操作常规流程要上墙。
各类设备如电动吸引器、
分。
手术台、器械车、无影灯功能要保持良好性能
,无灰尘、无血迹。
查看设备器械运行情况
,功
2 、手术室布局合理，分污染区、清洁区、无菌区，区域间标
能不好、有尘埃血迹锈迹
志明显。
各扣 2 分。
3 、器械橱清洁。各类手术器械名称标记明显，包内、外检测
查看器械橱，排列不整齐
扣 1 分。查看手术器械包
5 分
5
指示物齐全。包外化学指示胶带有物品的名称、有效期、打包
包内包外无指示物者扣
分。查检测记录，不及时
人、锅次、批次。
不全扣 1 分。
手术器械摆放整齐 ,保养良好。
使用消毒液浸泡器械扣
2
4 、手术室每季度对空气、物体表面、医护人员手、灭菌后的
分。
物品每月监测一次并有记录，结果符合要求。
、手术器械首选高压灭菌，不使用消毒液浸泡。
6、清洗后的器械表面及其关节、齿牙应光洁、无血渍、污渍、
水垢等残留物质和锈斑。
（十一）供应室（参考附件
4）
1、1 处布局不合理扣
1 分。
1、供应室布局合理，清洁、污染区划分明确，标志清楚。供
无消毒灭菌制度扣
1 分。
应室有明显的三区划分（去污区、检查包装及灭菌区、无菌物
2、无菌包名称、日期标志
品存放区） 符合由污－净－无菌－发放的原则，
不交叉或逆行。
不明显扣 0.5 分，发现过期
2、消毒供应室人员要求必须着装整洁，口罩帽子齐全。接触
物品扣 1 分。
5 分
灭菌物品前先洗手或进行手消毒。
3、 发现一次性物品重复
3、包布应清洁无污渍，无破损，无缝补，初次使用前脱脂去
使用扣 1 分。
浆。
4、各类物品分类、定点放置，物品存放架距地面高
20~25cm ，
离墙 5~10cm；无菌物品专橱存放，有效期小于 7 天；各类灭
医院感染管理检查标准及要求
菌包名称、灭菌日期、锅号、批次标志明显，按灭菌日期先后
放置，做到先期先发、先期先用。无菌物品开启时注明开启日
期、时间，打开后使用时间小于 24 小时。
5、高压灭菌锅每锅必行灭菌效果测定并有登记。
6、建立以下管理制度：
1）消毒隔离制度；
2）质量管理制度；
3）监测制度；
4）设备管理制度；
5）职业安全防护制度；
6）突发事件的应急预案；
7）质量控制与可追溯制度。
7、每季度对空气、物体表面、医务人员手、灭菌后物品监测
一次并有记录。
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