重症医学科医疗管理制度

时间:2021-02-23 08:22:26 手机站 阅读量:

重症医学科医疗管理制度(试行)

一、建设标准

(一)全院重症医学床位纳入重症医学科统一管理。患者管理应符合收入范围和收入、转出指征。

(二)重症医学科布局、设备设施、人力资源配置符合《重症医学科建设与管理指南(试行)》的基本要求。

二、工作特点

(一)重症医学科是诊治危重病急救患者的病区,是医院“绿色通道”的重要组成部分,是体现医院综合救治水平的病区。

(二)重症医学科收治的危重病急救患者是指急性致病因素引起的生命特征不稳定或脏器功能不全或内环境紊乱的患者以及慢性病急性发作并威胁生命的患者。

(三)重症医学科患者病情严重、危急复杂,常涉及多系统多脏器。重症医学科工作人员需要具备扎实的医学基础理论和危重病急救患者的临床诊疗知识,并能熟练掌握危重症急救诊疗操作技术。

(四)重症医学科实行封闭式管理。

三、任务

(一)重症医学科承担全院危重病急救患者的综合救治。

(二)重症医学科接收突发公共卫生事件中的危重伤病患者。

(三)重症医学科对全院开放,接收各科要求转入的危重病急救患者。

(四)每天24小时、全年每天对社会开放。

四、运行体制

重症医学科和急诊抢救室、急诊留观病房等实行连贯性一体化的运行管理体制。

五、工作常规

(一)实行院长领导下的科主任负责制。

(二)实行24小时值班制。值班医务人员不得离开岗位,具体负责重症医学科病人医疗工作。

(三)实行三级查房制。

(四)实行床边交接班制度,对重点病人同时做好交接班记录。

(五)到急诊就医符合收入重症医学科的患者尽快直接收入重症医学科。

(六)其他专业科室要求转入重症医学科的患者,转入前重症医学科医师先行会诊。接到会诊通知,及时前往,不得拖延。会诊时要明确转入目的,了解病人的经济情况,经家属及原经治医师同意后方可转入重症医学科,如不同意转入须在会诊单上注明原因。

(七)急诊入院病人,8小时内完成首次病程记录和24小时内完成入院记录。他科转入重症医学科的病人应及时完成转入记录的书写,并进行APACHE、GCS评分。抢救病人随时记录病程记录,病情稳定后,每天至少记录一次,及时完成患者的转科及出院记录。

(八)对新入重症医学科的病人常规进行血、尿、便常规、血气、血糖、电解质、肝肾功能、心电图、X线胸片等检查。

(九)定期对重症医学科进行紫外线消毒。

(十)严格执行无菌操作和隔离制度,以减少污染和降低交叉感染率。

(十一)病人家属一律不准陪护。

(十二)及时告知和进行医患沟通。为便于家属了解病情变化,稳定病人每日上午由主任或值班医师向家属交代病情变化及抢救措施,沟通医患之间关系,危重病人及时告知病危,随时向家属交代病情并按规定完成签字。

六、医师基本技能要求

(一)经过严格的专业理论和技术培训并考核合格。

(二)掌握重症患者重要器官、系统功能监测和支持的理论与技能,要对脏器功能及生命的异常信息具有足够的快速反应能力:休克、呼吸功能衰竭、心功能不全、严重心律失常、急性肾功能不全、中枢神经系统功能障碍、严重肝功能障碍、胃肠功能障碍与消化道大出血、急性凝血功能障碍、严重内分泌与代谢紊乱、水电解质与酸碱平衡紊乱、肠内与肠外营养支持、镇静与镇痛、严重感染、多器官功能障碍综合症、免疫功能紊乱。要掌握复苏和疾病危重程度的评估方法。

(三)除掌握临床科室常用诊疗技术外,应具备独立完成以下监测与支持技术的能力:心肺复苏术、中心静脉压监测技术、人工气道建立与管理、机械通气技术、深静脉及动脉置管技术、血流动力学监测技术、持续血液净化等技术。

七、收治范围

重症医学科收治范围

(一)各种严重休克;

(二)严重心力衰竭;

(三)严重心肌梗塞;

(四)严重心律失常;

(五)急性肺损伤,ARDS;

(六)严重呼吸衰竭;

(七)严重急性肾功能不全;

(八)严重肝功能不全;

(九)MODS(MOF);

(十)DIC;

(十一)严重代谢功能障碍;

(十二)昏迷;

(十三)严重体液失衡;

(十四)各种严重中毒;

(十五)严重中暑;

(十六)严重创伤及多发伤;

(十七)挤压综合征;

(十八)脂肪栓塞综合征;

(十九)严重产科并发征;

(二十)心肺脑复苏术后;

(二十一)重大手术、操作、全麻等术后。

八、重症医学科的收治与转出标准

总体收住原则:

(一)需严密的呼吸监测或支持治疗的病人。

1、吸入氧浓度大于50%的病人。

2、需要呼吸支持治疗,包括需要机械通气治疗或呼吸功能突然急性恶化需立刻进行气管插管和机械通气的病人。

3、需要面罩式持续正压通气或无创性通气治疗。

(二)需要循环支持的病人。

1、需要血管活性药物维持动脉血压和心输出量。

2、任何原因引起的循环血容量减少所导致的循环不稳定。

3、心肺复苏后患者。

(三)需要神经系统监测和支持的病人。

(四)需要肾脏支持治疗的病人,包括紧急肾脏替代疗法、血液透析、血液滤过或血液超滤。

(五)其它专业科室重症情况,如糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷、消化道大出血、严重感染、严重的水电解质和酸碱平衡紊乱等。

具体疾病收治与转出标准如下:

(一)心跳呼吸骤停

收入指征:

不明原因或急性因素导致心跳呼吸骤停,经心肺复苏抢救成功后,均应收入重症医学科持续进行监护与治疗(不包括病程晚期的心脏停搏及暂不能搬动者)。

转出指征:生命体征基本平稳,不再需要对呼吸、循环等各项参数进行严密监测,

也不需要进行机械通气治疗。

(二)各种类型休克

收入指征:

1、有下列休克的基本临床表现

收缩压低于90/60mmHg或较原收缩压降低30mmHg以上,并伴有下列二项:

(1)意识障碍;

(2)皮肤湿冷;

(3)尿量减少,24h尿量<400ml或17ml/h;

(4)代谢性酸中毒。

2、各类休克(低血容量性休克、心源性休克、感染性休克、过敏性休克等),经扩容及初步病因治疗后,生命体征扔不平稳者。

转出指征:休克纠正,继发性损伤基本控制。

(三)急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征(ALI/ARDS)

收入指征:

1、存在ALI/ARDS急性诱发因素。

2、呼吸困难或紫绀。

3、血气分析有下列任何一项异常者:

PH值<7.30

PaO2<60mmHg

PaCO2>50mmHg

SpO2<90%

转出指征:呼吸困难、紫绀及血气分析均有明显改善,不再需要机械通气治疗。

(四)重症哮喘

转入指征:哮喘持续发作导致二氧化碳潴留和低氧血症,PaO2<60mmHg;PaCO2>50mmHg。

转出指征:二氧化碳潴留和低氧血症纠正,稳定24小时。

(五)急性冠脉综合征(包括不稳定型心绞痛和急性心肌梗塞)

收入指征:

具有下列情形之一者:

1、临床诊断为不稳定型心绞痛;

2、可疑急性心肌梗塞(心绞痛持续并伴有急性心梗早期心电图变化);

3、确诊为急性心肌梗塞。

转出指征:

1、不稳定型心绞痛症状缓解,心电图稳定,心肌酶正常。

2、急性心肌梗塞症状缓解,心功能不全及心律失常等并发症得到控制,不再需要心脏及血流动力学检测。

(六)急性心功能不全或衰竭

收入指征:

具有下列情形之一者:

1、急性左心功能不全;

2、急性左心功能衰竭肺水肿;

3、心源性休克(泵衰竭);

4、急性心包填塞(心脏压塞)。

转出指征:左心功不全、心源性休克、心包填塞等症状得到控制,不再需要进行心电及血流动力学检测。

(七)严重心律失常

收入指征:临床上有症状或伴有血流动力学改变的快速心律失常或慢性心律失常。

转出指征:心律失常基本控制。

(八)高血压危象

转入指征:

收缩压>50mmHg,舒张压>110mmHg,伴有头痛等症状或心脑肾等靶器官功能障碍。

转出指征:血压恢复到理想水平或收缩压<140mmHg,舒张压<90mmHg,症状缓解,受累靶器官功能改善。

(九)急性肾功能不全或衰竭

收入指征:

有明确急性肾功能不全之病因,并有下列临床表现者:

1、24小时尿量24h尿量<400ml或17ml/h或无尿;

2、血清钾>6.0mmol/L及心电图出现T波高尖等高血钾表现;

3、血肌酐、尿素氮急剧增高。

转出指征:

1、尿量恢复正常,血钾、肌酐、尿素氮等下降趋于正常并稳定3天以上,高血钾所致严重心律失常基本控制。

2、经监护治疗4周以上而病情无好转需长期透析治疗者。

(十)重症胰腺炎

收入指征:

1、有暴饮暴食、腹部外伤或胆道系统疾病史。

2、临床诊断符合急性胰腺炎。

3、伴有以下一条表现者。

(1)有剧烈和弥漫性腹痛或休克表现。

(2)高热、腹胀,全身中毒症状明显。

(3)升高的血淀粉酶突然下降,血糖升高,血清钙磷浓度下降。

(4)B超提示胰周渗出、胸腔积液,腹腔积液、肠腔积液积气。

(5)CT提示胰腺肿大、边界模糊,胰腺实质密度不均匀。

(6)急性多器官功能不全或衰竭。

转出指征:胰腺炎临床表现得到控制,坏死感染组织清除或吸收、局限,器官功能恢复,生命体征稳定。

(十一)大出血

收入指征:

1、出血性疾病引起的急性出血并发消化道、呼吸道、泌尿道或颅内出血等。

2、上消化道出血:突发大量呕血,或出现收缩压<90mmHg或较原来降低30%,面色苍白、皮肤湿冷等休克表现等。

3、咯血引起突发窒息或呼吸困难、紫绀等危重症状。

4、产科出血合并失血性休克,经抢救生命体征未稳定,或出血原因未完全控制者。

5、各部位创伤后引起的失血性休克,如肝、脾破裂,肾挫裂伤,血胸等。

转出指征:出血控制,经观察24~72小时,生命体征稳定,无严重早期并发症。

(十二)严重创伤、多发伤

收入指征:

严重创伤、多发伤,伤后24小时内出下下列情况之一者:

1、严重创伤合并创伤失血性休克,收缩压<90mmHg或较原来降低30%;

2、有窒息史,呼吸异常,需开放气道或行机械通气治疗;

3、有心脏骤停者;

4、格拉斯哥昏迷记分(GCS)<8,有瞳孔散大,或仍表现为意识障碍者;

5、多发伤,伤情危重者。

多发伤诊断标准

转出指征:严重并发症得到控制,观察24~72小时生命体征稳定。

(十三)重大高危手术

收入指征:

手术科室重大手术围手术期,需进行系统监护和治疗(如心脏大血管手术或介入治疗;颅内手术等。

转出指征:生命体征基本稳定,无高热、无严重术后早期并发症,不再需要机械勇气。心血管介入治疗观察24~48小时无特殊情况。

(十四)重症感染

收入指征:

1、具有发热、心率增快等炎症反应症状。

2、伴有以下征象之一者。

转出指征:感染控制,全身中毒征象缓解;微生物培养阴性两次以上、PCT降至正常;器官功能恢复,生命体征稳定。

(十五)严重水、电解质紊乱,酸碱平衡失调

临床各科危重病出现严重电解质紊乱,如高血钾、低钾、高钠、低钠等,并伴有相应临床表现者。

1、高钾血症

收入指征:血清钾>6.0mmol/L,有EKG变化,如窦房或窦室阻滞、T波高尖、QRS波增宽、室性纤颤,心膊骤停。

转出指征:血清钾<5.5mmol/L,EKG上述变化消失。

2、低钾血症

收入指征:血清钾<2.5mmol/L(周期性麻痹除外),同时伴有EKG变化,如T波增宽、低平倒置、出现U波及Q-T间期延长,伴室性心律失常。

转出指征:血清钾恢复正常,ECG变化好转,室性心律失常控制。

3、高钠血症

收入指征:血清钠>145mmol/L,伴烦躁、谵妄或昏迷。

转出指征:血清钠接近正常,上述症状改善或消失。

4、低钠血症

收入指征:血清钠<130mmol/L,伴意识障碍,如淡漠、嗜睡、昏迷。

转出指征:血清钠接近正常,意识障碍改善。

5、其他

低镁血症、高镁血症、低钙血症、高钙血症,均系肝、肾、内分泌、肿瘤、胰腺疾病等部分征象,出入重症医学科指征应根据原发病决定。

6、酸碱失衡

收入指征:双重性或三重性酸碱失衡同时并存,或需用机械通气者。

转出指征:双重性或三重性酸碱失衡经治疗后转为单一性酸碱失衡(观察24~36小时),或不再需要机械通气。

(十六)糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷

收入指征:

存在糖尿病依据,高血糖(>15mmol/L),存在容量不足征象或伴有休克。代谢性酸中毒,尿酮体阳性:意识改变,高钠高氯血症。

转出指征:血糖控制正常,意识恢复,水电、酸碱失衡恢复正常,生命体征稳定。

(十七)急性中毒

收入指征:

有毒物品接触史,出现下列各系统症状体征之一:

1、神经系统:昏迷;谵妄;惊厥;瘫痪。

2、呼吸系统:呼吸肌麻痹或瘫痪需用机械通气者,急性肺水肿;急性呼吸衰竭。

3、循环系统:各种严重心律失常;心跳骤停;休克,心肌损伤。

4、泌尿系统:急性肾功能衰竭;少尿甚至无尿。

5、血液系统:严重溶血性贫血;急性粒细胞缺乏;严重出血。

转出指征:症状体征明显好转,生命体征基本稳定,重要脏器的各种严重并发症基本得到控制。

(十八)溺水、中暑、电击(含雷击伤)

1、溺水

收入指征:

溺水具有下列情况之一者:

(1)凡出现意识障碍、心跳呼吸骤停。

(2)需开放气道机械通气。

(3)循环衰竭、严重心律失常。

(4)因脑缺氧、脑水肿、出现抽搐、脑功能障碍。

转出指征:意识恢复、机械通气撤除,血压稳定,严重心律失常消失,观察24~48小时病情稳定。

2、中暑

收入指征:

重度中暑,伴意识障碍、抽搐、休克、少尿、DIC、心衰任何一项者。

转出指征:体温降至38℃以下,临床症状基本缓解。

3、电击(含雷击伤)

收入指征:

具有下列情况之一者:

(1)电击伤后出现心跳、呼吸骤停。

(2)电击伤后出现严重心律失常。

(3)需在重症医学科内观察防治各种并发症。

转出指征:意识恢复,严重心律失常消失,观察24~48小时病情稳定。

(十九)MODS/MOF

收入指征:

1、存在引起MODS/MOF的急性病理因素,生命体征不稳定。

2、病理因素打击24小时后出现2个以上脏器官急性功能不全或衰竭。

3、疾病终末期患者或慢性、不可逆性脏器功能衰竭患者不收入重症医学科。

转出指征:病理因素得到控制,脏器功能恢复,生命体征稳定48小时以上。

(二十)其他急生因素控制,生命体征不稳定患者

在重症医学科需要将患者致病因素控制,生命体征稳定48小时以上方可转出。

九、患者转入、转出、交接制度

(一)患者转入制度

1、重症医学科患者转入原则:

(1)急性、可逆、以及危急生命的器官功能不全,经过重症医学科的严密监护和加强治疗可能得到康复的患者。

(2)存在各种高危因素,具有潜在生命危险,经过重症医学科严密的监护和有效治疗可能减少死亡风险的患者。

(3)在慢性器官功能不全的基础上,出现急性加重且危及生命,经过重症医学科的严密监护和治疗可能恢复到原来状态的患者。

(4)慢性消耗性疾病终末状态、不可逆性疾病和不能从重症医学科的监护治疗中获得益处的患者,一般不是重症医学科收治范围。

2、凡需转入重症医学科的患者,均需经重症医学科主治医师以上的医师(含主治医师)决定。

3、患者需转入重症医学科的,原科室应向患者家属或代理人履行知情告知义务,告知内容包括患者病情、是否转入重症医学科的益处和风险、治疗费用等。

4、患者转入重症医学科应有转出科室医务人员陪同并携带必要的抢救物品。

5、转入重症医学科的患者病历应在转出时审核签字后移交重症医学科;“转出记录”应在患者转出24小时内完成并移交重症医学科;手术后转入重症医学科患者的“手术记录”应在手术结束后8小时内完成并移交重症医学科;重症医学科主管医师、主管护师负责审核病历资料是否齐全。

6、门急诊患者收治到重症医学科的按照《急诊绿色通道管理制度》要求执行。

7、其它要求符合《收住制度》。

(二)患者转出制度

1、重症医学科患者存在转出指征后,原则上患者应转出到专业科室治疗。

2、患者转入重症医学科的原因基本去除,相应接收科室能继续完成治疗时,可考虑转出。

3、重症医学科患者的转出应经重症医学科副主任医师以上医师(含副主任医师)查房和允许后,经主管医师与接收科室负责医师共同商定后方可转出。

4、患者转出去向以患者病情决定,一般以患者存在的主要疾病为接收科室。

5、患者的转出,遵循病情及双方科室共同协商决定,并有责任告知家属或代理人。

6、患者及其家属或代理人要求患者转出时,如病情不允许,须详细告知病情及风险,仍坚持转出的可考虑转出,应请患者或其家属在病历中签字确认。

7、因基础疾病的不可逆或植物状态导致的不能撤机或存在血管活性药依赖的患者,以及其它非医疗原因在重症医学科住院的患者应转出重症医学科。

8、专业科室若有接受能力,不得以任何理由拒收。

9、患者转出应有重症医学科医务人员陪同并携带必要的抢救物品。

10、其它要求符合《收住制度》。

(三)手术病人转入重症医学科后的交接制度

1、转出科室应在患者到达重症医学科时将病历转入重症医学科。

2、重症医学科医师和护士及时接收患者,并做好记录。

3、重症医学科医师和护士及时交接、安装相关医疗设备。

4、转出科室医师或门急诊医师床旁交待患者病情及注意事项,重症医学科医师详细检查患者及管路等情况,对患者病情进行综合评估。

(四)转出、转入流程

转出流程转入流程

死亡患者出院流程

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