XX医院开展“三好一满意”活动工作方案（10页）

PAGE

10 -

XX省肿瘤医院2020年度

开展“三好一满意”活动工作方案

为改善服务质量，规范服务行为，加强队伍建设，提升行业形象，根据省卫生厅《关于深入开展2020年全省医疗卫生系统“三好一满意”活动的通知》，结合我院实际，特制定本工作方案。

一、工作目标

在巩固活动成果的基础上，加强医德医风建设，突出提升医疗卫生服务水平，大力改进医疗卫生服务质量，弘扬高尚职业道德，进一步改善群众就医感受，提高群众和社会满意度，切实解决群众反映强烈的突出问题，保障人民群众健康权益。

二、组织领导

成立“三好一满意”活动领导小组

组长：

副组长：

成员：

领导小组负责部署全院活动开展，指导各科开展工作。领导小组下设办公室，办公室设在医务科，负责办公室日常工作。

三、活动内容

（一）改善服务态度，优化服务流程，不断提升服务水平，努力做到“服务好”

1、深化预约诊疗服务精细化管理工作。做到以多种渠道为患者提供预约诊疗服务（电话预约、网络预约、短信预约、诊间预约、门诊服务台预约等），建立完善的预约诊疗管理制度和应急预案，设计科学合理的预约诊疗服务流程，确保预约门诊质量，提升服务能力。到今年年底，门诊普通号源和专家号源全部开放预约，城市社区卫生服务机构转诊预约的优先诊疗，医院患者月平均实际预约率力争达到40%，月平均复诊预约率力争达到60%，努力缩短预约时间与实际就诊时间间隔。

2、优化医院门急诊环境和流程。将改善人民群众看病就医感受作为加强医疗服务工作的创新点和突破点，认真梳理诊疗过程中可以优化的流程、可以改进的服务，研究制定科学、有效、形式多样的便民惠民措施。通过预约挂号、合理安排门急诊服务、简化门急诊和入、出院服务流程、门诊设置“一站式”便民服务中心和“院长代表值班”、提供方便快捷的检查结果查询服务等，积极探索、创新，有计划、有重点地推进各项改善医疗服务的措施，做到合理安排、服务热情、流程顺畅，不断促进医疗服务水平的提高。

3、广泛开展便民门诊服务。开展双休日及节假日门诊，充实门诊力量，延长门诊时间。鼓励、支持我院医务人员到基层医疗卫生机构开展执业活动。

4、深化优质护理服务。加强护理内涵建设，全面深化以改革护理模式、落实责任制整体护理、实行责任护士包干制的优质护理服务。加强护士队伍建设、增加临床一线护士数量，落实护士岗位管理，实行绩效考核，加大对优质护理的支持保障力度。建立持续推进优质护理服务的长效机制，对住院患者体验与满意度进行全程跟踪调查，实行第三方评价活动，不断提高患者满意度。

5、推进同级医疗机构检查、检验结果互认。按照《卫生部办公厅关于加强医疗质量控制中心建设推进同级医疗机构检查结果互认工作的通知》（卫办医政发〔2010〕108号）和《XX省医疗机构临床检查结果互认制度（试行）》要求，在保障医疗质量的基础上，大力推进下级医疗机构认可上级医疗机构检查、检验结果和同级医疗机构检查、检验结果互认工作，促进合理检查，降低患者就诊费用。

6、探索设立医院社会工作者，深入开展“志愿服务在医院”活动。逐步健全志愿服务的管理制度和工作机制，引导社会各界关心和参与医院志愿者服务工作，为需要帮助的肿瘤康复者、生活不便以及老弱患者提供帮助，减轻身心痛苦，给予情感支持，提供方便、优质的服务。同时组织医务人员以志愿者身份深入基层，特别是流动人口尤其是农民工集中生活工作的场所以及康复、养老等机构，开展公共卫生、医疗服务和健康教育等志愿服务，使人民群众切实感受到改善医疗服务的实效。

7、深化城乡医院对口支援工作，提高县级医院服务能力。贯彻落实“万名医师支援农村卫生工程”项目，坚持选选派高年资骨干医师对口帮扶县级医院，承担、指导肿瘤常见病、多发病、疑难病症的诊疗服务，通过组织查房、手术示教、疑难病例和死亡病例讨论等各种临床带教形式开展临床教学和技术培训，积极推广肿瘤规范化治疗，以学科建设促提升受援医院内涵建设水平。

8、深入推进“平安医院”创建活动，构建和谐医患关系。健全医疗纠纷第三方调解机制和医疗责任保险制度，认真落实医疗投诉处理办法，严格执行首诉负责制，完善医疗纠纷应急处置预案，深入开展创建“平安医院”活动。认真做好治安保卫工作，着力解决医院安全管理工作中存在的重大问题，加强人防、技防、物防措施，确保医务人员的人身权利；按照《医院投诉管理办法（试行）》，规范投诉管理，加大矛盾纠纷排查化解力度，采取有力措施，努力将问题解决在萌芽状态。健全医疗纠纷第三方调解机制和人民调解组织体系，实现医疗纠纷人民调解制度的全覆盖；健全医疗责任保险等医疗风险分担机制；逐步建立科学的绩效考核指标，实现调解工作信息化。

9、加强医院内部价格管理工作。规范收费行为，维护患者与医院的合法权益，严格落实《医疗机构内部价格管理暂行规定》。建立由院领导、价格管理部门和有关药物采供部门组成的价格管理体系，建立健全医药价格调价管理制度、医疗服务成本核算和成本控制管理制度、新增医疗服务项目价格申报制度、价格公示制度、费用清单制度、医药价格自查制度、价格投诉管理制度、价格管理奖惩制度以及医药价格政策文件档案管理制度，科学管理、合理控制医疗服务成本。

（二）加强质量管理，规范诊疗行为，持续改进医疗质量，努力做到“质量好”

1、落实医疗质量和医疗安全的核心制度。严格落实首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班等核心制度，严格落实《病历书写基本规范》、《手术安全核对制度》、新修订的《住院病案首页》、《疾病分类与代码》、《XX省住院病历内涵质量评价标准（试行）》和《XX省医疗机构手术分级管理规范（试行）》，规范病历书写、手术安全核对和分级管理工作，保障医疗质量和医疗安全。

2、健全医疗质量管理与控制体系。贯彻落实《医疗质量控制中心管理办法（试行）》，推进我院医疗质量管理与控制体系建设，完善管理制度、质量控制标准和指标体系，提高医疗质量管理与控制水平。完善医疗质量、医疗安全评价体系，开展医院质量评价工作。切实加强医院内部管理和基础医疗质量管理，继续强化临床专科能力建设和医务人员培训，加强医疗服务过程中重点环节、重点区域、重点人员管理，持续改进医疗质量。

3、严格规范诊疗服务行为。认真落实《临床技术操作规范》、《临床诊疗指南》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用管理办法》、《医疗机构临床用血管理办法》等规章、规范，继续深入开展抗菌药物临床应用专项整治行动，做到抗菌药物品种不超过35种，头霉素类品规不超过2个。严格规范医师处方行为，控制医疗费用不合理增长。大力推行临床路径和单病种质量控制，实施常见病种临床路径数26个，全面覆盖内科、外科及放疗系统。对于符合进入临床路径标准的患者，达到入组率不低于50%，入组后完成率不低于70%。

4、规范用药行为，严禁超说明书用药。医院制定并下发《关于违反说明书用药处罚规定》，规定中明确了我院常用21种辅助药的品名，要求临床医生必须严格按照使用说明书的规定用药，严禁超适应症、超用量和超疗程用药。在患者住院期间使用辅助药不得超过一疗程，使用辅助药数量不得超过2种要求，医院通过信息统实时监控，医务科对照病历进行核实，采取奖惩并用的管理办法，不断规范我院诊疗行为，提高医疗质量，降低医疗费用。

5、严抓病历质控，提高病历质量。根据实际情况我院在各科室设立质控员，质控员负责科室的日常质控监管工作，对提高医院整体病历质量起到了积极的促进作用。医务科加强病历医疗质量的环节质控，对各科室的环节医疗质量实行监控，每月不定期进行病历大检查，主要质控项目为病历打印、手签情况，入院声明书、以及知情同意书、辅助检查报告单、医嘱等。从病历书写中查找病历书写问题、核心制度的执行落实、医疗安全等出现的问题，根据检查情况，及时反馈，限期整改，督促科室及个人自查整改，从而促进我院医疗质量持续改进。

6、强化“三基三严”训练。积极参与全省医务人员临床基本技能、院前急救技能、临床检验技能、医院感染控制技能和病历书写培训与大比武活动，提高医疗队伍的业务素质及基本技能。

7、加强医疗技术和大型设备临床应用管理，保证医疗质量安全和患者权益。切实加强医疗技术临床应用管理，按照《医疗技术临床应用管理办法》要求，建立严格的医疗技术准入和管理制度，完善手术分级管理制度和目录，健全手术医师管理档案，实行手术准入管理，保障医疗质量安全和患者权益。

8、加强财务管理，逐步建立控费工作长效机制。贯彻落实《卫生部印发〈关于加强医疗机构财务部门管理职能、规范经济核算与分配管理的规定〉的通知》及相关财经法律法规，坚持实行“统一领导、集中管理”的财务管理体制，严禁各部门、科室设立账外账和“小金库”，建立健全各项医院内部财务会计管理制度和内控制度，加强收费管理，实行财务会计《内部牵制制度》，落实重大经济事项集体决策制，完善院科两级成本核算，实施绩效考核管理，有效提高医院经济管理水平。

9、做好临床用血保障及管理工作。加大无偿献血宣传工作力度，完善质量控制体系建设，保证血液安全。严格按照《医疗机构临床用血管理办法》要求，建立并实施临床合理用血指导、考核、监督与评价制度，提高科学合理用血水平，稳步推行自体输血等血液技术。

（三）弘扬高尚医德，严肃行业纪律，大力推进医德医风建设，努力做到“医德好”

1、进一步加大医德医风宣传教育力度。结合民主考评活动，坚持以正面教育为主，加大对医德高尚、医术精湛、敬业奉献先进典型的宣传表彰力度。

2、制定完善医德医风制度规范，切实加大对医疗卫生领域违法违纪行为的惩戒处罚力度。全面推行医务人员医德考评制度，完善配套制度，进一步细化工作指标和考核标准，建立健全对医务人员有效的激励和约束机制。

3、坚决查处医药购销和医疗服务中的不正之风，严肃行业纪律。严肃查处乱收费、滥检查、收受 “红包”、回扣等典型案件，充分发挥办案的警示作用。注意发挥查办案件的治本功能，推动完善制度、堵塞漏洞，净化医药卫生环境。

4、加强廉政风险防控机制建设。按照加强廉政风险防控的相关规定，以制约监督权力运行为核心，岗位廉洁风险防控为基础，加强制度建设为重点，现代信息技术为支撑，统筹兼顾、依法依规，在充分实践的基础上，结合实际，逐步建立廉政风险防控机制。

5、构建“阳光医药”网上监察系统。结合药品和医用耗材集中招标采购，开展电子监察工作，实现对药品和医用耗材的招标机构、采购机构、配送机构和使用机构各项行为以及检查治疗情况的实时监控。不断建立健全监察制度，对所有黄牌情况进行分析、点评，存在违规行为的依规处罚并建立整改台账，有效规范药品和医用耗材的招标、采购、配送、使用、回款等行为，促进合理用药、合理检查、合理治疗，筑牢医药购销领域反商业贿赂的防线。

6、落实医疗机构从业人员行为规范，大力推进医院廉洁文化建设。加强正面典型宣传，营造尊重医务人员、关爱患者的良好氛围，发挥典型引路作用，激励广大医务工作者投身医改的积极性。

（四）深入开展行风评议，积极主动接受社会监督，努力做到“群众满意”

1、建立患者满意度调查长效工作机制。认真开展患者满意度调查和出院患者回访活动，结合落实医德考评制度，广泛征求意见和建议，有针对性地改进服务。

2、积极开展民主评议行风工作。继续以开展民主评议行风作为推进卫生纠风工作、维护群众利益的重要载体，积极组织、主动参与民主评议行风活动，以评促纠、注重整改。继续发挥行风监督员的作用，高度关注并积极参与政风行风热线，认真倾听群众呼声，及时解决群众反映的突出问题，努力让社会满意。

3、全面推行医院院务公开制度，进一步落实院务公开各项要求，推动医疗机构进一步优化服务流程和内部民主管理决策。一方面结合医改要求，重点公开医疗服务的重要内容、改进服务的举措、患者投诉管理机制等，改善群众就医体验，提高群众满意度；另一方面切实增加工作透明度，主动接受监督，形成社会、患者、职工全方位参与的监督体系，推动行风的持续改善。

4、加强医院文化建设。在坚持以“救死扶伤”、“以病人为中心”、“除人类之病痛、助健康之完美”为核心的传统医院价值理念基础上，强化医院人文关怀，激发医院员工人文道德关爱，建立完善符合社会主义核心价值体系的医院价值观，弘扬良好职业道德、服务意识和奉献精神，为患者提供人性化服务和人文关怀。

5、深入实施重大卫生民生工程。大力实施尿毒症免费血透救治和农村妇女“两癌”免费手术治疗，抓好病人筛查、人员培训、患者救治、信息管理“四个重点环节”，努力把好事办实，实事办好。

6、重视群众利益诉求，保障患者合法权益。积极受理、认真调查、及时反馈群众举报投诉，对实名举报的处理及回复率达到100%。

2020年8月13日