手术前准备管理系统规章制度

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手术前准备管理制度

．凡需手术治疗的病人，各级医师应严格掌握手术适应症，及时完成手术前的各项准备和必须的检查。

．择期手术病人，术前必须完善相关术前准备工作，完成术前相关检查，如发现检查有异常，应及时汇报上级医师或请相关科室会诊，落实会诊意见，严格掌握手术适应症。

．手术前手术医师及麻醉医师必须亲自查看病人，向病人及家属或

病人授权代理人履行告知义务，容包括：病人病情、手术方式、手术风险、麻醉风险、自付费项目等容，征得其同意并由病人或病人授权代理人签字。

　如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人或授权代理人又未在医院不能及时签字时，按《医疗机构管理条例》相关规定执行，报告医务科，在病历上详细记录。

．主管医师应做好术前小结记录。

　二类以上手术均需行术前讨论。

　重大手术、特殊病员手术及新开展的手术等术前讨论须有科主任主持讨论制订手术计划，讨论容须记录在术前讨论记录本及病程记录，并上报医务科或业务院长审批。

．手术医师确定应按手术分级管理制度执行。

　重大手术及各类探查性质的手术须由有经验的副主任医师以上职称的医师或科主任担任术者，必要时须上报医务科。

．手术时间安排提前一天通知手术室，检查术前护理工作实施情况及特殊器械准备情况。所有医疗行为应在病历有记录。如有不利于手术的疾患必须及时请相关科室会诊。

．手术前患者应固定好识别用的腕带，所标的信息准确无误；同时完成手术部位的标记。

．手术前准备应以制度为准，严禁熟人在未完成术前充分准备及评估前提前手术。

．手术室有权拒绝未完成相关术前准备的病人进入手术室手术，患

者或家属的相关解释说明以及沟通工作由临床手术医师负责。

10.医护人员在接诊时及手术开始前要认真核对病人、性别、病案号、床号、诊断、手术部位、手术房间等。病人进手术室前需摘除假牙，贵重物品由家属保管。

．核查术中植入的假体材料、器材标示上的信息及有效期，条形码应贴在手术护理记录单背面。

．手术前后医嘱必须由手术医师或由术者授权委托的医师开具。

．对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药物按国家有关规定执行。

．应切实做好围手术期病人的相关管理及准备工作，术前需要麻醉科会诊的，临床科室与麻醉科一起做好病人的术前评估工作。麻醉科和手术室应加强监管力度，做好记录，及时上报。如有违反上述规定的，报医务科处理。

手术部位标识制度及流程

为了确保手术患者的医疗安全，防止手术过程中患者手术部位出现识别差错，依卫计委相关规定，特制定本制度。

一、职责：主刀或一助医生：在患者手术部位皮肤做标识，特别是左右区别的手术部位。

病区护士与手术室护士：确认手术部位。

　麻醉医生：再次确认手术部位。

二、标识时间：急诊：由外科主刀或一助医生诊断后取得患者及家属同意后做标识。危重的急诊患者直接入手术室，可以不作标识。

择期：手术前一天，由主刀医生或一助取得患者及家属同意后做标识。

三、标识原则：手术部位的标识应尽可能在清醒的状态下进行，并征求患者同意，当患者拒绝手术部位的标识时，或不适合做皮肤标识的患者如婴幼儿，医生应考虑采用书面的手术部位确认方式，在术前谈话单写明手术部位：“手术部位确认为部位”。

下列特殊手术可以不做标识： 1 单器官手术，如前列腺、胆囊，心脏手术等； 2 介入手术，如心导管插入术、起搏器植入术； 3 涉及会阴、肛门等解剖上不适宜进行标识的的手术。

四、标识方式：手术标识方式以黑色油性记号笔标识手术切开线或以直

径 2-3 厘米空心圆标示并注明为“左”、“右”侧（或以 Lt、Rt 标注）。

．只有一个切口的手术，在患者身体切口位置用黑色油性记号笔画一直线；

．腔镜手术在患者身体切口位置画“ -”；

3．双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）手术时，在患者身体切口位置，用黑色油性记号笔画一直线，并在直线旁写两个数字，标识如下： 2．1 ，2．2；3．1，3．2，3．3；4．1，4．2。。。

　以此类推，前一位数字表示本次手术切口的个数，后一位数字表示手术的顺序，如 3:2 是指本次手术有三个手术切口，该切口为第二个手术切口（必要时在手术室 C 臂机引导下再次标识准确手术部位或手术切口）；

4．无法标识的手术部位，如口腔、眼睛等，以空心圆标注于手术部位旁边。

5 ．患处已有纱布敷料、石膏、牵引器等，统一标识于包扎物上方 4 到

5 厘米处，以空心圆标示并注明为“左”、 “右”侧（或以 Lt 、Rt 标注）。

五、手术室护士到病区接患者时必须与病区护士一同查看即将手术患者的身体切口位置是否有图形体表标识。若标识有疑问时及时联络医师完成手术部位标识，若无标识可拒绝将患者接到手术室（危重的急诊患者及不需标识的手术除外）。必要时需与患者或家属共同确认及核对。到手术室后巡回护士再次核对手术部位标识。

六、麻醉医生在为手术患者进行麻醉术前严格遵守《查对制度》，同时必须查看即将手术的患者身体切口位置是否有图形体表标识并查对术前切口标识是否和患者即将的手术部位一致，若无标识或标识与手术部位不一致，麻醉医生拒绝为患者进行麻醉手术（危重的急诊患者及不需标识的手术除外），直至主刀或一助医生标识清楚方可进行麻醉。

七、麻醉后手术前，手术医师、麻醉医师及手术室巡回护士一起再次确认手术部位。

八、因手术部位标识不清引起的延误手术等后果，由患者所在科室承担

此规定于 2013 年 4 月 8 日起执行。

手术风险评估制度

为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者手术效果得到科学客观的评估，诊治医生应根据患者病情及个体差异的不同制定出适应每个患者详细、科学的手术方案，当患者病情变化的时候能够及时调整修改手术方案，使患者得到及时、科学有效的治疗，我院特制定患者手术风险评估制度。

1 ．手术患者都应进行手术风险评估。

　2．医生、麻醉师对病人进行手术风险评估时要严格根据病史、体格检查、影像与实验室资料、临床诊断、拟施手术风险与利弊进行综合评估。

．术前主管医师、麻醉师、巡回护士应对病人按照手术风险评估表容逐项评估，根据评估的结果与术前讨论制定出安全、合理、有效的手术计划和麻醉方式。必须做好必要的术前知情告知，告知患者或者其委托人手术方案、手术可能面临的风险，并嘱患者或委托人签字。手术风险评估分级超过 NNIS2 级时，应及时向科主任请示，请科主任再次评估，必要时可组织院会诊后再进行评估。

．病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。

5．手术风险评估填写容及流程

术前 24h 手术医生、麻醉师、巡回护士按照手术风险评估表相应容对病人进行评估，做出评估后分别在签名栏签名。由手术医生根据评估容计算手术风险分级。评估容如下：

手术切口清洁程度

手术风险分级标准将手术切口按照清洁程度分为四类：

0 类手术切口（经自然腔道）

I类手术切口（无菌切口）

H类手术切口（可能污染切口）

山类手术切口（污染切口）

麻醉分级（ASA分级）

参照美国麻醉医师协会（ASA）病情分级标准：I- W级：

P1 ：正常的患者；

P2 ：患者有轻微的临床症状；

P3 ：患者有明显的系统临床症状；

P4 ：患者有轻微的明显系统临床症状，且危及生命；

P5 ：病情危重，生命难以维持的濒死病人；

P6 ：脑死亡的患者。

手术持续时间

手术风险分级标准根据手术的持续时间将患者分为两组：即为“手术在

3 小时完成组”；“手术超过 3 小时完成组”

属急诊手术在“ □”打“ V”。

手术类别由麻醉医师在相应“ □”打“ V”。

随访：切口愈合与感染情况在患者出院后 24h由主管医生填写。

手术风险评估流程

市第一人民医院手术风险评估表

科室：床号：：性别：年龄：住院号：日期：年月日拟实施手术名称：

1.手术切口清洁程度

2 .手术级别

0类手术切口口

一级手术口

I类手术切口口

二级手术口

II类手术切口口

三级手术口

III类手术切口

1四级手术

手术医生签名:

3 .麻醉分级（ASA

3 .麻醉分级（ASA分级）

4 .手术类别

P1 :正常的患者；除局部病变外，无系统

1 .浅层组织手

性疾病

P2 :患者有轻微的临床症状；有轻度或中

2 .深部组织手

度系统性疾病口

P3 :有严重系统性疾病，日常活动受限，

3 .器官手

但未丧失工作能力口

P4 :有严重系统性疾病，已丧失工作能力，

腔隙手

威胁生命安全口

P5 :病情危重，生命难以维持的濒死病P6脑死亡的患

P5 :病情危重，生命难以维持的濒死病

脑死亡的患

麻醉医生签名:

5 .手术持续时间

T1 :手术在3小时完

成口

随访：切口愈合与感染情况

切口甲级愈合口

切口感染---浅层感染口

深层感染口

在与评价项目相应的框“ □”打钩

T2 :完成手术，超过 3小时口

急诊手术 □

“V”后，分值相加即可完成！

巡回护士签名：

主管医师签名：

手术风险评估：手术切口清洁程度（

分）+麻醉ASA分级（分）

+手术持续时间（分）=

主管医师签名：

分，

NNIS 分级：0- □ 1- □ 2- □ 3- □

手术安全核查考核办法

根据手术安全核查制度制定该考核办法。

麻醉实施前，麻醉医师为手术安全核查责任人，手术医师及巡回护士为复核责任人。

手术开始前，手术医师为手术安全核查责任人，麻醉医师及巡回护士为复核责任人。

患者离开手术室前，巡回护士为手术安全核查责任人，手术医师及麻醉医师为复核责任人。

手术安全责任人及复核责任人严格按照手术安全核查制度与流程进行各部分手术安全核查，并按要求填写手术安全核查表。

手术安全核查考核办法见医务科月度考评表。

对于在手术室出现的医疗事故情况，分别按照医疗事故出现的环节进行追责。

如因安全核查不到位导致医疗安全事故，按医院新的医疗、护理质量奖考核方法，手术科室、麻醉科、手术室该科室当月医疗、护理质量奖全扣。

为每位手术患者制订手术治疗计划或方案制度

根据三级等级医院评审细则要求，现要求各手术科室为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。

制订手术治疗计划或方案应根据手术患者的临床诊断、病情评估的结果

与术前讨论来制订相应的手术计划或方案。为每位手术患者制订手术治疗计划和方案并要求记录于病历中。计划与方案应包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。望各手术科室按为每位手术患者制订手术治疗计划或方案制度执行。

手术知情同意制度

（一）由于手术操作过程较为复杂，有可能发生严重并发症以及治疗后果难以准确判定，故必须履行书面告知程序——手术知情同意书。

（二）手术知情同意制度包括两方面容：

1 ．知情：患者对病情、手术方案、手术适应证、手术并发症，备用手术方案、费用开支等真实情况的了解。同时也应了解不做手术所承担的风险。

2 ．同意：患者在知情的情况下有选择接受或拒绝的权利。

（三）医务人员（手术医师）须以简明易懂的方式和语言告知患者，书面文件的基础上综合运用口头解释、图表和照片等方法，一般应告知患者如下信息：

1．手术的目的、方法、成功率、预期效果、术中可能出现的问题、潜在危险、直接实施该手术的人员等。肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方

式的依据。根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的，在手术前要向患者、近亲属、授权委托人充分说明，征得患方同意并签署知情同意书。

　充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及其他可选择方法等。

2．术后康复过程中可能发生的问题。

3．预计需要支付的费用。

（四）对患方履行知情同意人员的要求：

．由患者本人或监护人、委托代理人行使患者知情同意权。

．患者具有完全民事行为能力的，在不违反保护性医疗制度的前提下，应将告知容直接告诉其本人，必须履行书面签字手续的由其本人签字。

3．对于不能完全行使民事行为能力的昏迷、痴呆、未成年人、残疾人等患者，由符合相关法律规定的监护人或委托代理人代为行使知情同意权。

4．在下列情况下，可由患者的监护人或委托代理人代为行使知情同意权：

（ 1 ）患者虽具有完全民事行为能力，但如实告知病情、手术方案、手术风险后可能造成患者不安，进而影响医务人员开展诊疗工作的，由委托人代为行使知情同意；

（ 2）患者虽具有完全民事行为能力，但不能理解或不愿了解手术措施，由委托代理人代为行使知情同意权；

（3）委托代理人由患者在法律法规所规定的代理人中选择，按照患者配偶、父母、成年子女、其他近亲属的先后顺序依次担任；

（4）患者以授权的方式指定委托代理人，并由双方（患者和委托代理人）按医院规定在授权书上签名。该委托代理人代表患者行使其在医院诊疗期间的知情同意权，签署各项医疗活动同意书。

（五）手术知情同意书应于术前 72 小时完成，知情同意书应由手术医师先签名，然后由患者或者近家属、授权委托人签名。

重大手术审批制度

降低手术风险保证医疗质量，病情复杂及疑难手术必须实行审批制度。

　本制度适用于大手术以上类型（新开展的四类手术）、疑难手术、致残手术。

（一）依据手术分类手册，凡属大手术、特大手术的病例，必须由行政科主任组织全科术前讨论。讨论容包括：分析病情、明确诊断、制定治疗方案及手术方案等。

（二）手术前讨论记载在 “专科术前讨论” 病程记录中，由科主任或（副）主任医师主持，手术医师、麻醉师、护士长及有关人员参加，由经治或住院医师记录，经上级医师审阅签字。讨论决定手术方案，充分评估手术中可能发生的情况，并拟定出具体的抢救措施。

（三）术前讨论后，必须填写《重大疑难手术审批表》，一式两份，科主任签字后报医务科审批。审批后一份存于病历，一份医务科备案。

（四）遇挽救生命的重大手术时，手术医师上报科主任，经医务科批准后执行，术后及时补办相关手续。

重、大手术申请审批表

科室：床号：住院号：

患者：性别：年龄：联系方式：

: 住址：

术前诊断：

拟行手术名称：

麻醉方法：麻醉师：

手术时间：术者：助手：

病情简介：

术中、术后可能发生情况：

患者及家属意见：患者签字：

家属签字：与患者关系：年月曰

上级医师、科主任意见：

签名：年月曰

医务科意见：

签名：年月曰

院领导指示：

签名：年月曰

注：

危重病人急诊手术管理制度

（一）目的：加强急诊手术的管理，确保急诊手术及时顺畅开展，建立

急诊手术绿色通道。

（二）适用围：全院各临床、医技及行政后勤科室。

（三）各部门人员职责：

1.临床科室：值班医师或主管医师经请示上级医师决定急诊手术，病房或急诊接诊医师及时完善各项术前检查工作，通知手术室和麻醉科。

2．麻醉科：及时会诊、及时实施麻醉。

．手术室：及时安排急诊手术。

（四）工作制度及要求

．急诊手术权限：病房急诊手术由二线班或科主任决定，急诊室病人由当天值班最高级别医师决定，并遵照《手术分级管理及审批制度》执行。

．危重病人急诊手术围：急诊手术指病情紧迫，需在最短时间手术，多见于创伤、脑危象、急腹症、大出血、急性 / 严重感染、危及母子安全的产科急症等情况。

．决定手术后，立即按《急诊手术工作流程》通知手术室、麻醉科。

．由病人所在科室尽快完成必要的术前检查、配血、术前准备。

．决定急诊手术后，主刀或第一助手应在术前详细向患者和 / 或家属说明病情、手术必要性、手术风险、替代治疗等情况，征得患者和 / 或家属签

字同意。如患者因特殊原因（如昏迷）又无家属在身边，由科主任可代签并报医务科或总值班备案。

．手术室急诊手术安排：

（1）保留一间手术室为急诊手术专用，择期手术不得占用。

（ 2 ）同时有二台以上急诊手术，对于危及生命的急诊手术，手术室应立即以最短的时间安排接台，由手术室护士长全权负责调配安排。

（ 3 ）非危及生命的急诊手术，手术室根据情况安排接台，原则上由本科室接台、病人等待手术时间不得超过 2 小时，急诊病人所在科室应在手术室安排手术台后半小时将病人送至手术室。

（五）注意事项：

1．抢救患者的急诊手术，应开通绿色通道，争分夺秒。

．是否危及生命的急诊手术的判定，由专科当日最高职称医师负责确定，经治医师在联系手术时应予以说明。

．对不服从手术室安排，拒让手术台，造成后果者，由主刀医师（拒让手术台）承担全责。

4．医技科室等相关科室应无条件配合完成相关工作。

5 ．行政管理及后勤系统应做好协调管理和后勤支援工作。

（六）由于手术操作过程较为复杂，有可能发生严重并发症以及治疗后果难以准确判定，故必须履行书面告知程序——手术知情同意书。

（七）手术知情同意制度包括两方面容：

．知情：患者对病情、手术方案、手术适应证、手术并发症，备用手术方案、费用开支等真实情况的了解。同时也应了解不做手术所承担的风险。

．同意：患者在知情的情况下有选择接受或拒绝的权利。

（八）医务人员须以简明易懂的方式和语言告知患者，在书面文件的基础上综合运用口头解释、图表和照片等方法，一般应告知患者如下信息：

1．手术的目的、方法、成功率、预期效果、术中可能出现的问题、潜在危险、直接实施该手术的人员等。

2．术后康复过程中可能发生的问题。

3．预计需要支付的费用。

（九）对患方履行知情同意人员的要求：

1 ．由患者本人或监护人、委托代理人行使患者知情同意权。

2 ．患者具有完全民事行为能力的，在不违反保护性医疗制度的前提下，应将告知容直接告诉其本人，必须履行书面签字手续的由其本人签字。

3．对于不能完全行使民事行为能力的昏迷、痴呆、未成年人、残疾人等患者，由符合相关法律规定的监护人或委托代理人代为行使知情同意权。

4．在下列情况下，可由患者的监护人或委托代理人代为行使知情同意权：

（ 2）患者虽具有完全民事行为能力，但不能理解或不愿了解手术措施，由委托代理人代为行使知情同意权；

（3）委托代理人由患者在法律法规所规定的代理人中选择，按照患者配偶、父母、成年子女、其他近亲属的先后顺序依次担任；

附件一：急诊手术流程

按照《病历书写基本规》完成手术记录与术后首次病程记录

手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后 24 小时完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，容包括一般项目（患

者、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。

术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。

手术标本管理制度

1 ．凡在手术室实施手术索取下的组织、器官或与患者疾病有关的物体、异物等均视为手术标本。

2 ．无病理价值和保留价值的组织、器官、肢体等均应让家属看后并做好手术标本的登记，然后按病理性医疗废物处理。对无病理检查价值的体异物、固定物等，家属看后做好登记并按医疗废弃物处理。

．器械护士在手术台上应将切下组织标本妥善放好，对于需要送检的标本，术毕主管医生应正确填写病理申请单，包括病人、性别、年龄、送检日期、病史摘要、临床检查及手术所见临床诊断，送检标本的采取部位，送检标本名称及送检医生签名等。

．器械护士术毕将组织标本放置于标本袋中，在标签上填写患者、床号、住院号、标本名称及取材日期等信息，并逐项核查标本袋及病理申请单填写无误后及时用 95%酒精或 10% 福尔马林液固定送至标本间。

．送检护士做好送检标本登记，核对标本与病理标本送检本、申请单、标本袋上所填各项一致及标本总数一致后，送往病理科。

．病理科接收人核查无误后在病理标本送检本上签名确认。

．肿瘤手术离体组织病理学标本必须 100% 送检，以明确术后诊断，手术科室对检验结果作登记。

．术中做冰冻切片检查时，手术标本必须立即干燥送检，严禁在标本袋加入酒精或福尔马林等液体。接听诊断报告时，必须在接听记录本上记录时间、报告人、报告结果以及接人。

手术标本处理流程

手术后管理制度与流程

1．手术结束后，术者对病人术后需要特殊观察的项目及处置（各种引流管和填塞物的处理）要有明确的书面交待（手术记录或病程记录）。手术记录应在规定时限及时、准确、真实、全面地完成。

2 ．麻醉科医师要对实施麻醉的所有病人进行麻醉后评估，尤其对全麻

术后病人，麻醉科医师应严格依照全麻病人恢复标准确定病人去向（术后恢复室或病房或外科监护室）。并对重点病人实行术后 24 小时随访且有记录。病人送至病房后，接送双方必须有书面交接，以病历中签字为准。

3．凡实施中等以上手术或接受手术病情复杂的高危患者时，手术者应在病人术后 24 小时查看病人。如有特殊情况必须做好书面交接工作。术后 3 天之必须至少每日有 1 次查房记录。

．围手术期医嘱管理

（ 1 ）手术前后医嘱必须由手术医师或由术者授权委托的医师开具。

（ 2 ）对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。