关于缩短患者平均住院日的管理规定
一、建立以缩短平均住院日为中心的综合目标管理责任制
（一）加强对临床科室医务人员的教育和监管， 提高其缩短平均住院日的积极性和自觉
性。在医院统一组织领导下， 医务科直接负责对平均住院日的管理工作。 各级管理工作者及
医护人员必须明确缩短平均住院日是提高医院效率和收益， 提升医院形象， 维护患者切身利
益的重要手段。
（二）通过科学方法制订院、 科、病种平均住院日标准。 在我院院平均住院日的基础上，
根据科室临床工作实际， 通过科学方法， 制订各科室、代表性单病种、 手术前的平均住院日
标准， 建立形成以科室为中心， 以病种为重点的逐级控制目标责任制。 制定标准应以保障医
疗质量和医疗安全为前提。
（三） 将平均住院日列入医院考核体系。
平均住院日作为一项单独考核、奖惩指标，纳入各科室各部门的岗位职责、 医疗质量考核、 绩效考核体系， 科室平均住院日情况与科主任考核挂钩。
（四）定期召开临床、医技科室沟通会，病房组长访谈会等，进一步研讨相关对策，建
立起缩短平均住院日的长效机制。
二、落实医院质量管理和持续改进方案，提高诊疗质量，缩短平均住院日
（一） 完善和落实医疗工作制度，保障医疗质量和医疗安全， 使患者得到及时、有效的
救治。
（二）加大“三基三严”培训力度，提高医务人员整体素质。
（三）鼓励开展新技术、新业务，尤其是微创技术。
（四）加强对护士的培养、教育和训练考核，提高业务水平。
（五）加强医患沟通，尊重患者知情同意权，保障医疗安全，减少医疗纠纷。
三、开展单病种质量管理和临床路径工作
单病种和临床路径的开展， 有利于规范临床诊疗行为， 保障医疗质量和医疗安全， 有利于缩短患者平均住院时间。
根据卫生部有关规定， 在保证医疗质量的前提下， 严格执行我院
制定的《单病种质量管理制度》和《临床路径管理工作制度》 。
四、落实双向转诊制度
普通病例、慢性患者及需要康复治疗的患者分流到社区卫生服务中心等下级医疗机构。
建立长期的社区帮扶机制，建立医院出院患者信息追踪和康复期医疗委托服务制度。
五、重点加强影响平均住院日关键环节的控制
（一）加强手术室、各手术科室、麻醉科的配合。手术室应合理安排手术，对手术患者
接、送及接台手术制定规范的流程； 设立麻醉恢复室，加速手术室的周转； 手术医师必须提
前进入手术室，与麻醉、手术室护士共同进行安全核查，保证第一台手术及时进行。
精选
（二） 加强各临床科室的配合。 强调首诊负责制， 严格会诊医师资格和时效管理， 保证
会诊质量和会诊时效性。 疑难危重病例及时向医务部报告， 由医务部组织相关科室、 专家会
诊，提出全面有效的诊疗方案，缩短疾病诊治时间。
（三）确立医技科室质量时限目标。加强检验科、影像科、病理科、心电图室等医技科
室的时效性管理，优化流程，缩短辅助检查的等待时间， 减少无效就诊时间。各科室应按照
规定的检查时限出具报告， 周末常规检查项目均应正常开展。 积极推行同级医院化验结果互
认制度。
（四）医护人员应严格消毒隔离制度和无菌操作规范， 预防院内感染发生。 通过院内感
染监控管理网络，对重点科室定期检查。
（五）强化质量效益观念和规章制度，尽量减少并发症发生。
精选
单病种质量管理制度
一、严格按照卫生部发布的单病种质量控制的通知要求， 对公布的 7 个单病种质量控制
指标开展单病种质量监控。
二、医院成立单病种质量管理领导小组， 组长由业务副院长担任， 成员由医务管理、护
理管理、药事管理、信息统计、临床医技、病案管理等人员组成。主要负责定期检查全院单
病种质量控制的实施情况，并进行效果评价和考评奖惩。
三、单病种质量管理工作在医院单病种质量管理领导小组指导下， 由科室单病种质量管
理实施小组具体实施， 科室单病种质量管理实施小组由科主任、 护士长任组长， 组员包括科
内医疗人员、护理人员、临床药师和其他相关责任人。
四、单病种质量管理实施小组要组织科室相关人员学习单病种质量管理相关知识， 并进
行考核，考核合格后上岗。
五、各实施小组设定专人负责网上信息上报， 使用卫生部统一分配的用户名和密码， 登
录“单病种质量管理控制系统” 上报相应病种信息， 并由本小组副高以上的专职人员最后对
网上直报的信息进行审核确认。
六、临床科室的单病种质量管理实施小组每月对本科室单病种质量控制指标进行评价，
医院单病种质量管理领导小组每季度进行评估分析， 并将结果及时反馈给各单病种质量管理
实施小组，督促整改落实，保证质量持续改进。
七、单病种质量控制指标：
（一） 诊断质量指标：出入院诊断符合率、手术前后诊断符合率、 临床与病理诊断符合
率；
（二）治疗质量指标：治愈率、好转率、未愈率、并发症发生率、抗生素使用率、病死
率；
（三）效率指标：平均住院日、术前平均住院日；
（四）经济指标：平均住院费用、手术费用、药品费用、耗材费用。
八、实施单病种质量管理的科室建立单病种管理登记本， 详细记录患者单病种管理的相
关信息。
九、单病种质量管理实施小组对每个纳入单病种管理的患者进行满意度调查， 每季度汇
总分析， 上报单病种质量管理领导小组； 单病种质量管理领导小组每季度对实施单病种管理
的相关卫生工作人员进行满意度调查， 结合实施小组上报的患者满意度调查结果， 综合分析，
提出改进措施并督促科室落实。
十、单病种质量管理实施小组定期对患者进行单病种管理依从性检查， 单病种质量管理
领导小组定期对卫生工作人员进行实施单病种管理的依从性检查， 每个季度分析评价依从性
检查结果，提出改进措施并督促落实。
十一、奖罚
医院将单病种质量考评结果纳入医疗质量检查考评体系，并与相关责任人的职称晋升、评优选先、绩效考核等挂钩。
精选
临床路径管理工作制度
一、成立铅山县人民医院临床路径管理工作领导小组和临床路径管理工作实施小组， 工
作开展是在医院试点工作领导小组指导下， 由科室试点工作实施小组具体实施， 院长任领导
小组组长，科室主任为实施小组第一责任人；
二、我院临床路径管理工作领导小组全面负责全院的临床路径管理工作， 组织对相关临
床与医技人员进行教育培训， 对院内各部门统一协调、 督导并定期检查各科室临床路径执行情况。
三、领导小组应定期（每三个月）组织召开由院领导主持，医疗、护理、质控主管部门参加的联席会议；定期组织召开医疗、护理、医技、药房等部门的协调会；定期组织相关专家及相关委员会， 对本院临床路径实施效果的评估与分析并将结果及时反馈给临床路径实施科室。
四、科室临床路径工作实施小组应定期（每三个月）召开临床路径总结评估会议， 根据
本科室临床路径执行情况及时进行相应调整和改进， 对试点疾病的质量、 费用及成本进行分
析评估，总结影响试点疾病质量监控的问题，对领导小组的反馈意见及时落实，采取措施，
持续改进。
五、临床路径管理表单的制定应根据卫生部颁发的临床路径管理病种和文本， 结合本院
实际情况进行本土化， 严格按照卫生部临床路径管理要求， 对于符合准入标准的， 按照临床
路径确定的诊疗流程实施诊疗。
六、尊重患者知情同意权，在患者入院时向其详细介绍临床路径的目的、意义、以及相
应的诊疗项目等，并将患者评估结果和实施方案通知相关护理组。
七、经治医师应根据当天诊疗项目完成情况以及病情的变化， 对当日的变异情况进行分
析、处理，并做好记录。
八、诊治过程中出现变异的， 当及时将变异情况记录在临床路径表单中， 并对变异情况
定期进行分析总结。 对于较普通的变异， 可通过科内讨论或查阅相关文献资料探索解决或修
正变异的方法， 找出变异的原因，提出处理意见， 讨论情况应写入病程记录；对于较复杂而
特殊的变异，应上报试点工作领导小组组织相关专家进行重点讨论。
九、对于因各种情况必须退出临床路径管理的病人，应进行告知， 根据病人情况， 按相
关诊疗常规实施后续治疗，病人退出情况应有记录并定期分析总结。
十、实施临床路径管理的科室， 要建立相应的临床路径登记本，详细记录患者进入、离开临床路径的时间，离开原因等相关信息；
十一、临床路径管理病人出院时应填写 《铅山县人民医院住院患者临床路径管理满意度调查表》，科内留档。
十二、奖罚
1．对临床路径开展比较好的科室进行奖励：
精选
1）实施并完成临床路径管理的病人住院费用不再纳入科室药品比例控制范围。
2）医院每半年组织一次评估，根据科室完成临床路径管理的病人数量进行奖励；每一年组织一次院内评估，评选临床路径管理工作开展比较好的科室和个人进行奖励。
2．参照卫生部发布的 222 个病种的临床专业范围，在我院临开展床路径管理工作的 10
个临床专业科室， 应严格按照要求开展临床路径管理工作， 对临床路径管理实施过程中， 不
按照要求开展相关工作的个人和科室， 将进行院内通报批评； 科室的临床路径实施质量与每
月医疗质量考核成绩及奖金挂钩， 并作为年底评选先进集体的重要内容； 临床路径的实施情
况同时与科主任的干部考核、岗位设置等挂钩，与医师个人的职称晋升、评优选先等挂钩。
精选
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