医疗机构校验期验证检查整改报告
院务会：
根据县卫计局、卫生监督执法大队 2016 年7月7 日对我院进行 医疗机构校验期内联合检查中指出： 我院在过去的一个检验期内， 做 了大量扎实可靠的工作，资料相对比较完善，与去年同期相比，各方 面均有较大程度提升。
这是与医院领导高度重视， 职工努力工作分不 开的。但也在执业过程中存在一些不足。对此，医院领导特别重视， 召开中层干部专题会议， 并在院交班会上指出存在的问题， 及时进行 整改，现将我院目前存在的问题及整改情况报告如下： 一、存在的问题
合法执业问题
我院注册医生（含执业助理医生，下同）有 26 名，与实际在岗 人数不相符合，部分注册在我院的医生未在岗， 且没有说明具体情况。
部分医生不具备单独执业资质， 可能有单独执业的现象发生。
注册护 士 37 人，因人员变动频繁，大部分护士不在岗，部分新进护士无执 业资格。放射科具有执业资格医师未在岗， 检验人员 2 名不具备相应 资质，药房具备资质人员未在岗， 上级领导检查后建议规范执业活动， 合理规避医疗风险。
检验科欠规范
囿于检验科具体情况（房屋狭窄、机器设备较多等） ，存在检验 室设备布局不合理、洗手台面不规范、资料凌乱，制度多而乱、医疗 废物处理不合流程等情况。
精麻药品管理方面
精麻药品， 特别是一类精神和麻醉药品报损、 报废销毁流程欠规 范。自办理精麻药品印鉴卡以来，我们医院无精麻药品报损、报废和 销毁记录， 仅有安瓿销毁的影像及文字资料。
精麻药品相关制度张贴 欠完善。以外院为例，癌症病人开出的精麻药品返回医院，虽然仍在 有效期内，也应该按照过期失效药品进入销毁程序。
部分医务人员着装不规范
在此次检查中， 部分医务人员着装不规范。
如护士操作时未带口 罩、头发未按相关规定处理、个别护士佩戴首饰戒指、部分医生无菌 操作时未带帽子，结合医院平时检查，还存在：部分医务人员工作时 未按要求着装， 特别是在上级有关部门检查时， 部分领导未按要求着 工作装，工作人员着工作装外出，到超市购物，到饭馆进餐，极大地 影响了医院形象。
部分人员院感知识欠缺
在检查中发现， 部分工作人员院感知识欠缺， 手卫生操作欠规范， 医疗废物分类收集处理流程欠清楚。
二、整改措施：
1. 对于存在部分人员不合法执业等情况，我院合理运用多点执 业相关政策， 与具备资质人员充分协商， 找 1-2 名具备相应资质人员 注册在我院，如放射和麻醉医生，并能在检查时及时到场；另一方面 与注册在我院，但没在我院执业，且检查时不能按时到场的人员沟通， 如果到其它医疗机构工作的， 建议其及时变更执业地点 （如吴家芹同 志已变更至大竹县人民医院） ，没有执业的，建议其按相关规定，注
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