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关于自愿放弃购买城乡居民医疗保险的承诺书
本人 _____________，身份证号：______________________，系柳州城市职业学院_______________ 系（部）___________ 专业________ 班级在读学生。学校辅导员（班主任）已告知“柳州城乡居民基本医疗保险”的相关政策和保障。由于个人原因，本人自愿放弃购买城乡居民医疗保险。现承诺在读期间产生的医疗费用由本人自行承担，由此产生的后果自行负责。
学生签名：__________
家长签名: __________
年 月 日
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