目前，北京市正在轰轰烈烈开展打造诚信首都，建设世界城市主题活动，致力于政务诚信、商务诚信、社会诚信建设，已经成为首都人的共识。
诚信建设，政府的责任重大。
这不仅因为政府是这个社会的榜样，而且还因为政府是立法机关的执法机构。
政府工作人员的服务是否到位，直接影响市场经济秩序的规范和市场规则的建立。
作为政府机关工作人员，联系我们机关开展共铸诚信活动实际，笔者想就机关建设中如何加强诚信建设谈谈自己的意见。
一、当前影响政府机关诚信建设的主要问题自从机关响应市委、市政府开展打造诚信首都，建设世界城市主题活动以来全体干部能够积极响应、广泛参与、上下联动，赢得广大基层群众的全力支持，进一步改进了机关干部作风，提升了机关工作效能，一定程度塑造了诚信形象。
但和市委、市政府要求相比，还存在一定差距，主要表现在1、宣传教育不够广泛深入。
对机关干部诚信建设的宣传教育，往往以文件传阅代替宣传、以召开会议代替培训，仅仅停留在面上。
对广大基层群众参与机关诚信建设的重视程度不够，没有采取更加有效的宣传措施，造成了少数干部对机关开展诚信建设的必要性和重要性认识不到位，虽然对有关规定比较清楚，但对如何结合本职工作落实上级要求，还有待于进一步深入探索。
2、活动开展情况还不够平衡。
机关设置各种职能部室，工作头绪多、任务重，个别部室间、诚信建设存在不平衡现象，有的职能部室活动积极性高涨，能够根据实际情况，实施诚信建设措施；有的部室态度不够主动，效果不佳，变化不大，影响了机关整体建设水平。
3、工作力度还有待于加大。
诚信建设需要全市人民上下齐心协力、共同参与，具体到我们政府机关，不仅需要组织部全体干部参与，同样需要广大干部党员在活动中的模范带头作用。
这就要求我们，进一步加大工作力度，调动广大干部群众的积极性，解决工作量大与机关人员少的矛盾，没有真正建立和形成诚信建设的长效机制等。
二、进一步加强政府机关诚信建设的对策1、培训充电，全服务提升机关干部素质认清形势，增强认识，提高素质。
政府机关开展诚信建设的主体是干部，诚信建设开展得怎么样，效果如何，取决于机关干部的自觉意识，关键在提高机关干部综合素质，促进其主动自觉参与诚信建设，克服消极被动应付现象。
我们机关在增强大家对诚信建设重要性和必要性的思想认识的基础上，以创建学习型机关、创建学习型干部为契机，开展了多种多样的学习培训活动。
一是学习内容求广。
除必要的政治理论知识和业务知识外，还广泛安排了法律、微机、英语等学习内容。
二是学习形式求多。
除中心组学习、集中学习日、支部学习日外，还创新学习形式，聘请专家教授进行了专题讲座，举行了科室业务交流，提高学习效果。
三是学习效果求实。
进行了集中测试，举办了知识竞赛，检验了理论学习效果。
同时通过给大家任务、压担子、出难题，检验其理论联系实际能力，促进机关干部工作能力和业务水平的不断提高，进而转变工作作风，提高全机关的整体工作效率。
2、规范制度，为诚信建设提供制度保障紧紧围绕树诚信形象活动，对机关现有有关效能、诚信方面的政策、法规、规章和规范性文件，进行全面清理，使整个机关管理体系有序、运行机制有效、行为方式优化、处事结果公正可信。
在努力提高办事效率与服务质量的基础上，逐步建立和完善了党务公开制、首问负责制、一次性告知制、信访督办制、限时办结制等一系列规章制度，并积极探索长效管理机制，使各项工作有规可依、有章可循。
各部室还按照诚信建设要求，制定了本部室的一些可行办法，对各个部室的职能业务进行了必要的公开或承诺，增加了透明度，提高了办事效率，得到了办事群众的充分认可。
这些办法、制度的出台实施，有效纠正了少数干部的不良行为，规范了行政运行方式，从根本上改变了干部队伍的形象。
3、接受干部群众的广泛监督坚持把机关作风的评判权交与群众，交与基层，交与企业，交与服务对象，使部内领导干部、工作人员都内加压力、外增动力。
通过发放调查问卷表、设立意见箱、开设投诉电话、召开座谈会、上门访问和开通首长专线等多种方式，广泛征求群众对效能、诚信建设的意见和建议，并责成职能部室整改落实。
邀请人大代表、政协委员、老干部代表、企业代表、群众代表和新闻媒体作为组织部部风监督员，对组织部进行经常性地明查暗访，随时提出意见建议，定期、不定期地进行民主评议。
4、强化宗旨意识，树立亲民、爱民、为民的良好形象在诚信建设中，坚持立党为公、执政为民的理念，积极为群众解决反映强烈的热点、难点问题，真正为民，取信于民，进而提高了机关的诚信形象。
一是牢记宗旨，转变作风。
通过电视台面向辖区人民公开组织部服务承诺，充分发挥职能作用，为人民服好务。
二是增强责任，提升形象。
将全年目标逐一分解，明确时间，落实到人，使全体干部人人有责任，时时有压力，始终保持了奋发有为的精神状态。
三要优化服务，提升效能。
统一制作桌牌，标明每名机关干部的职能业务、服务范围，使办事人员一目了然。
同时，要求每名机关干部结合自身实际，制定出个人工作标准，张贴在桌牌背面，作为激励格言，提高工作积极性、主动性，从而提升工作效能。
5、实行严格考核奖惩绩效考核是推进诚信建设的重要环节。
首先要确保诚信建设不走过场，必须严把考核关。
要根据实际，结合自身特点，制定科学的、量化的、操作性强的绩效考核办法，以推行绩效考核为重点，把考核结果运用好，奖惩分明，关键要做到三个挂钩一是与干部管理使用挂钩。
对那些认真执行机关诚信建设，并取得明显成效的，要进行表彰奖励；对不实施机关诚信建设的，要进行批评教育，经过教育仍不思改正，造成不良后果的，要予以严肃处理。
二是与评先创优挂钩。
要把机关诚信执行情况作为评先创优的重要条件之一，实施不好，责任范围内发生严重办事拖拉、吃拿卡要等问题的，坚持取消先进单位或先进个人的评比资格，已经获得先进单位或先进个人称号的，予以取消。
三是与经济奖惩挂钩。
对诚信建设落实好，成效大，要给予适当的物质奖励。
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篇一：重症肺炎的诊断标准及治疗
重症 肺 炎
【概述】肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人类总死亡率中排第5~6位。重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外, 尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现, 既可发生于社区获得性肺炎(community -acquired pneumonia, CAP),亦可发生于医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)。在HAP中以重症监护病房(intensive care unit ,ICU)内获得的肺炎、呼吸机相关肺炎(ventilator associated pneumonia ,VAP)和健康护理( 医疗) 相关性肺炎(health care–associated pneumonia ,HCAP)更为常见。免疫抑制宿主发生的肺炎亦常包括其中。重症肺炎死亡率高，在过去的几十年中已成为一个独立的临床综合征，在流行病学、风险因素和结局方面有其独特的特征，需要一个独特的临床处理路径和初始的抗生素治疗。重症肺炎患者可从ICU综合治疗中获益。临床各科都可能会遇到重症肺炎患者。在急诊科门诊最常遇到的是社区获得性重症肺炎。本章重点介绍重症社区获得性肺炎。对重症院内获得性肺炎只做简要介绍。
【诊断】首先需明确肺炎的诊断。CAP 是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质) 炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。简单地讲,是住院48 小时以内及住院前出现的肺部炎症。CAP 临床诊断依据包括: ①新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰; 伴或不伴胸痛。②发热。③肺实变体征和(或) 湿性啰音。④WBC > 10
99×10 / L 或 重症肺炎通常被认为是需要收入ICU的肺炎。关于重症肺炎尚未有公认的定义。在中华医学会呼吸病学分会公布的CAP 诊断和治疗指南中将下列症征列为重症肺炎的表现: ①意识障碍; ②呼吸频率>30次/min ③PaO25d、机械通气>4d) 和存在高危因素者, 即使不完全符合重症肺炎规定标准, 亦视为重症。
美国胸科学会(ATS) 2001年对重症肺炎的诊断标准：主要诊断标准 ①需要机械通气; ②入院48h 内肺部病变扩大≥50%; ③少尿( 每日177μmol/L( 2mg/dl) 。次要标准: ①呼吸频率>30 次/min;②
PaO2/FiO2 2007年ATS 和美国感染病学会( IDSA) 制订了新的《社区获得性肺炎治疗指南》，对重症社区获得性肺炎的诊断标准进行了新的修正。主要标准：① 需要创伤性机械通气 ② 需要应用升压药物的脓毒性血症休克。
次要标准包括：①呼吸频
率>30 次/min; ② 氧合指数( PaO2/FiO2) 20 mg/dL）⑥白细胞减少症（WBC计数＜4×109 /L）⑦血小板减少症（血小板计数＜100×109 /L）⑧体温降低（中心体温＜36℃）⑨低血压需要液体复苏。符合1条主要标准，或至少3项次要标准可诊断。
重症医院获得性肺炎（SHAP）的定义与SCAP相近。2005 年ATS 和美国感染病学会( IDSA) 制订了《成人HAP, VAP, HCAP 处理指南》。指南中界定了HCAP 的病人范围: 在90d 内因急性感染曾住院≥2d; 居住在医疗护理机构; 最近接受过静脉抗生素治疗、化疗或者30d 内有感染伤口治疗; 住过一家医院或进行过透析治疗。因为HCAP患者往往需要应用针对多重耐药(MDR)病原菌的抗菌药物治疗，故将其列入HAP 和VAP 的范畴内。
【临床表现】重症肺炎可急性起病，部分病人除了发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼吸系统症状外，可在短时间内出现意识障碍、休克、肾功能不全、肝功能不全等其他系统表现。少部分病人甚至可没有典型的呼吸系统症状，容易引起误诊。也可起病时较轻，病情逐步恶化，最终达到重症肺炎的标准。在急诊门诊遇到的主要是重症CAP患者，部分是HCAP患者。重症CAP的最常见的致病病原体有：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰氏阴性杆菌、流感嗜血杆菌等，其临床表现简述如下：
⑴肺炎链球菌为重症CAP最常见的病原体，占30%~70%。呼吸系统防御功能损伤（酒精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎链球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸烟可造成纤毛运动受损，导致局部防御功能下降。充血性心衰也为细菌性肺炎的先兆因素。脾切除或脾功能亢进的病人可发生暴发性的肺炎链球菌肺炎。多发性骨髓瘤、低丙种球蛋白血症或慢性淋巴细胞白血病等疾病均为肺炎链球菌感染的重要危险因素。典型的肺炎链球菌肺炎表现为肺实变、寒战，体温大于39.4℃，多汗和胸膜痛疼，多见于原先健康的年轻人。而老年人中肺炎链球菌的临床表现隐匿，常缺乏典型的临床症状和体征。典型的肺炎链球菌肺炎的胸部Ⅹ线表现为肺叶、肺段的实变。肺叶、肺段的实变的病人易合并菌血症。肺炎链球菌合并菌血症的死亡率为30%~70%，比无菌血症者高9倍。
⑵金葡菌肺炎 为重症CAP的一个重要病原体。在流行性感冒时期，CAP中金葡菌的发生率可高达25%，约50%的病例有某种基础疾病的存在。呼吸困难和低氧血症较普遍，死亡率为64%。胸部Ⅹ线检查常见密度增高的实变影。常出现空腔，可见肺气囊，病变变化较快，常伴发肺脓肿和脓胸。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）为CAP中较少见的病原菌，但一旦明确诊断，则应选用万古霉素治疗。
⑶革兰氏阴性菌CAP 重症CAP中革兰氏阴性菌感染约占20%,病原菌包括肺炎克雷白杆菌、不动感菌属、变形杆菌和沙雷菌属等。肺炎克雷白杆菌所致的CAP约占1%~5%，但其临床过程较为危重。易发生于酗酒者、慢性呼吸系统疾病病人和衰弱者，表现为明显的中毒症状。胸部X线的典型表现为右上叶的浓密浸润阴影、边缘清楚，早期可有脓肿的形成。死亡率高达40%~50%。
⑷非典型病原体 在CAP中非典型病原体所致者占3%~40%。大多数研究显示肺炎支原体在非典型病原体所致CAP中占首位，在成人中占2%~30%，肺炎衣原体占
6%~22%，嗜肺军团菌占2%~15%。但是肺炎衣原体感染所致的CAP，其临床表现相对较轻，死亡率较低。肺炎衣原体可表现为咽痛、声嘶、头痛等重要的非肺部症状，其
他可有鼻窦炎、气道反应性疾病及脓胸。肺炎衣原体可与其他病原菌发生共同感染，特别是肺炎链球菌。老年人肺炎衣原体肺炎的症状较重，有时可为致死性的。肺炎衣原体培养、DNA检测、PCR、血清学（微荧光免疫抗体检测）可提示肺炎衣原体感染的存在。军团菌肺炎 占重症CAP病例的12%~23%，仅次于肺炎链球菌，多见于男性、年迈、体衰和抽烟者，原患有心肺疾病、糖尿病和肾功能衰竭者患军团菌肺炎的危险性增加。军团菌肺炎的潜伏期为2~10天。病人有短暂的不适、发热、寒战和间断的干咳。肌痛常很明显，胸痛的发生率为33%,呼吸困难为60%。胃肠道症状表现显著，恶心和腹痛多见，33%的病人有腹泻。不少病人还有肺外症状，急性的精神神志变化、急性肾功能衰竭和黄疸等。偶有横纹肌炎、心肌炎、心包炎、肾小球肾炎、血栓性血小板减少性紫癜。50%的病例有低钠血症，此项检查有助于军团菌肺炎的诊断和鉴别诊断。军团菌肺炎的胸部Ⅹ线表现特征为肺泡型、斑片状、肺叶或肺段状分布或弥漫性肺浸润。有时难以与ARDS区别。胸腔积液相对较多。此外，20%~40%的病人可发生进行性呼吸衰竭，约15%以上的病例需机械通气。
⑸流感嗜血杆菌肺炎 约占CAP病例的8%~20%，老年人和COPD病人常为高危人群。流感嗜血杆菌肺炎发病前多有上呼吸道感染的病史，起病可急可慢，急性发病者有发热、咳嗽、咳痰。COPD病人起病较为缓慢，表现为原有的咳嗽症状加重。婴幼儿肺炎多较急重，临床上有高热、惊厥、呼吸急促和紫绀，有时发生呼吸衰竭。听诊可闻及散在的或局限的干、湿性罗音，但大片实变体征者少见。胸部X线表现为支气管肺炎，约1/4呈肺叶或肺段实变影，很少有肺脓肿或脓胸形成。
[6]卡氏孢子虫肺炎（PCP） PCP仅发生于细胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一种重要的肺炎，特别是HIV感染的病人。PCP常常是诊断AIDS的依据。PCP的临床特征性表现有干咳、发热和在几周内逐渐进展的呼吸困难。病人肺部症状出现的平均时间为4周，PCP相对进展缓慢可区别于普通细菌性肺炎。PCP的试验室检查异常包括：淋巴细胞减少，CD4淋巴细胞减少，低氧血症，胸部X线片显示双侧间质浸润，有高度特征的“毛玻璃”样表现。但30%的胸片可无明显异常。PCP为唯一有假阴性胸片表现的肺炎 。
【辅助检查】
1.病原学：
⑴诊断方法 包括血培养、痰革兰氏染色和培养、血清学检查、胸水培养、支气管吸出物培养、或肺炎链球菌和军团菌抗原的快速诊断技术。此外，可以考虑侵入性检查，包括经皮肺穿刺活检、经过防污染毛刷（PSB）经过支气管镜检查或支气管肺泡灌洗（BAL）。
①血培养 一般在发热初期采集，如已用抗菌药物治疗，则在下次用药前采集。采样以无菌法静脉穿刺，防止污染。成人每次10~20ml，婴儿和儿童0.5~5ml。血液置于无菌培养瓶中送检。24小时内采血标本3次，并在不同部位采集可提高血培养的阳性率。
在大规模的非选择性的因CAP住院的病人中，抗生素治疗前的血细菌培养阳性率为5%-14%，最常见的结果为肺炎球菌。假阳性的结果 ，常为凝固酶阴性的葡萄球菌。
抗生素治疗后血培养的阳性率减半，所以血标本应在抗生素应用前采集。但如果有菌血症高危因素存在时，初始抗生素治疗后血培养的阳性率仍高达15%。因重症肺炎有菌血症高危因素存在，病原菌极可能是金葡菌、铜绿假单胞菌和其他革兰氏
阴性杆菌，这几种细菌培养的阳性率高，重症肺炎时每一位病人都应行血培养，这对指导抗生素的应用有很高的价值。另外，细菌清除能力低的病人（如脾切除的病人）、慢性肝病的病人、白细胞减少的病人也易于有菌血症，也应积极行血培养。
②痰液细菌培养 嘱病人先行漱口，并指导或辅助病人深咳嗽，留取脓性痰送检。约40%病人无痰，可经气管吸引术或支气管镜吸引获得标本。标本收集在无菌容器中。痰量的要求，普通细菌＞1ml,真菌和寄生虫3~5ml, 分支杆菌5~10ml。标本要尽快送检，不得超过2小时。延迟将减少葡萄球菌、肺炎链球菌以及革兰氏阴性杆菌的检出率。在培养前必须先挑出脓性部分涂片作革兰氏染色，低倍镜下观察，判断标本是否合格。镜检鳞状上皮＞10个/低倍视野就判断为不合格痰，即标本很可能来自口咽部而非下呼吸道。多核细胞数量对判断痰液标本是否合格意义不大，但是纤毛柱状上皮和肺泡巨噬细胞的出现提示来自下呼吸道的可能性大。
痰液细菌培养的阳性率各异，受各种因素的影响很大。痰液培养阳性时需排除污染和细菌定植。与痰涂片细菌是否一致、定量培养和多次培养有一定价值。在气管插管后立即采取的标本不考虑细菌定植。痰液培养结果阴性也并不意味着无意义：合格的痰标本分离不出金葡菌或革兰氏阴性杆菌就是排除这些病原菌感染的强有力的证据。革兰氏染色阴性和培养阴性应停止针对金葡菌感染的治疗。
③ 痰涂片染色痰液涂片革兰氏染色可有助于初始的经验性抗生素治疗，其最大优点是可以在短时间内得到结果并根据染色的结果选用针对革兰氏阳性或阴性细菌的抗生素；涂片细菌阳性时常常预示着痰培养阳性；涂片细菌与培养出的细菌一致时，可证实随后的痰培养出的细菌为致病菌。结核感染时抗酸染色阳性。真菌感染时痰涂片可多次查到霉菌或菌丝。痰液涂片在油镜检查时见到典型的肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值。
④其他 在军团菌的流行地区或有近期2周旅行的病人，除了常规的培养外，需要用缓冲碳酵母浸膏作军团菌的培养。尿抗原检查可用肺炎球菌和军团菌的检测。对于成人肺炎球菌肺炎的研究表明敏感性50%-80%，特异性90%，不受抗生素使用的影响。对军团菌的检测，在发病的第一天就可阳性，并持续数周，但血清型1以外的血清型引起的感染常被漏诊。快速流感病毒抗原检测阳性可考虑抗病毒治疗。肺活检组织细菌培养、病理及特殊染色是诊断肺炎的金标准。