摘要：随着我国公费医疗事业的全面铺开，在校大学生的医疗问题也提到议事日程，这项惠及民生的工程，对解决大学生个人有身心健康，减轻家庭负担，处理意外伤害，构建和谐校园和社会，起到重要作用。我国自2008年以来实施新的大学生医疗保险办法，随着社会进步和科学技术的发展，人们的娱乐方式变得多种多样起来，到电子时代到的今天，大学生的生活方式明显的变化，运动锻炼以及身体健康被忽视，实行了10年的办法面临新的要求。通过个人体验和调研发现，正在实施的大学生医疗保障在具体执行时，存在明显的不足与缺陷，建议管理部门在宣传、细化、多层级、管理体制和适应性等方面寻找解决对策。
关键词：大学生医保;校医院;新医改;医疗社会保险
中图分类号：F840.684 文献识别码：A 文章编号：1001-828X（2019）016-024-02
大学生医疗保险是我国医疗社会保障事业的重要组成部分，新中国成立近70年来，尤其是改革开放四十年，我国大学生医疗保障事业获得飞速的发展，取得了大量的成功经验，也在不断总结教训中前进。鉴于此问题极其重要，本文在简要回顾我们大学生医疗保险事业的发展历程基础上，在前人调查和研究的基础上，通过分析医疗保障中的医疗保险实施中存在的问题，对新时代如何建立和完善大学生医疗保险事业进一步再思考，提出相应的新对策和建议，以期对社会保障事业的发展有所帮助。
一、我国大学生医疗保险现状分析
大学生医疗保险是我们医疗事业的组成之一，通过分析六十多年来大学生医疗保障规定的变化，可以梳理目前我国这一事业的基本规定性，找出大学生医疗保险事业发展变化的趋势与特点。
（一）在校大学生医保政策的演变
在校大学生的医疗保险，既是国家保障体系的一部分，也是学校医疗工作的重要组成。自新中国成立以来的近七十年问，高校医保政策受多种因素的影响，有几次重大变化，可简单地归纳为三个阶段：一是公费医疗时期，二是以市场为导向时期，三是全民基本医保时期。
1.从1953年到199年的公费医疗时期
1953年，中国人民共和国卫生部正式颁布了《关于公费医疗的几项规定》，将国家计划统招的全日制高校大学生纳入公费医疗范畴，以高校所在地为原则执行。这算是前一年中央政务院发布命令确定公费医疗制度的具体落实和实施。
高校公费医疗的办法是由地方政府财政部门按预算，以学生人数和定额数执行。这一制度一方面保障了在校大学生的疾病救治，也起到了稳定社会秩序、保障大学生家庭生活的积极意义，对社会主义建设初期很长一段时间内知识分子和建设人才的身心健康起到重要保障。当然，也出现了公费医疗浪费的现象，在财政紧张时期出现了公费医疗的滥用，财政出现困难的情况。特别是从1996年我国高校院校大规模地扩招，享受公费医疗的高校学生人数暴涨，单一公费医疗面临严重的挑战。
2.从1998年到2008年以市场为导向的商业保险时期
基于高等院校大面积的扩招，以及中央与地方财政面临的困难，在当时市场经济体制的影响之下，我国开始探索以市场为导向的、灵活的多种形式的大学生医疗保险体系的建立，其基本原则是以市场为导向，政府有限度的参与和管理，换言之，改变了前一个时期单一公费医疗体制，变成公费医疗与商业保险相结合的方式。鼓励学生购买商业保险，只不过，这类商业保险更加适应在校大学生的特点，以小额、多种形式、低息等为特点。
这一时期，在大学生扩招之后，又迎来了民办高校、中外合作办学等多种办学形式。针对不同高校的性质，采取以政府为调控和管理，市场为主，以企业化管理和运作，构建多种形式的医疗保险新体系。可以说，这一时期的大学生医疗保险体制，既是市场经济不断发展的产物，也是特定历史时期的新尝试，它是我国医疗和保险事业发展到这一阶段的产物，是当时国家经济发展水平的体现。当然，它的消极影响在于，商业化和企业化运作大学生公费医疗，在一定程度上增加了家庭负担，导致部分家庭因大学生疾病出现贫困化倾向。
3.2009年至今的全民医保时期
2009年，全国普遍实施了国务院在2008年发布的《关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的指导意见》，即在由各级政府财政支持，大学生像普通城镇居民一样，由个人自愿决定参加城镇居民基本医疗保险。这一政策的基本原则是“以政府补贴为主，个人缴费为辅”，具体的实施是各省、市、自治区根据本地情况来确定。这一政策与上一时段最大的区别是，以政策性基本医疗保险，取代原来的市场导向的商业保险性质，医疗和保障功能更加突出，普惠性更强。这一政策的实行，反映了我国经济发展到一定阶段，在满足人民群众健康和生活水平方面的巨大进步，也极大地促进了中国高等教育事业的发展。
简单地说，我们大学生“医保”经过了由计划经济形态之下的单一公费医疗方式，到市场经济影响之下的公费医疗与商业保险相结合的模式，再到把大学纳入城镇居民基本医疗保险范围的办法，这也是我们社会保障事业发展的一个缩影。
（二）我国大学生医保的原则及政策
1.大学生医保“三原则”
《关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的指导意见》确定的基本原则，主要包括三个，第一是自愿原则，即在校大学生参加基本医疗保险，应该知情、自愿加入，不得强制纳入;第二是属地原则，在中央的基本规定和主要政策框架范围之内，在校大学生统一纳入大学生户籍（学校）所在地的城镇居民基本医疗保险试点范围，由地方制定具体实施办法，因地制宜，以方便开展日常的医疗工作;第三是分层原则，即重點保障基本的医疗需求，再完善医疗保障，逐步提高保障水平，比如在资金筹集机制和费用分担机制上，要分层分清重点。
2.主要政策
在参保范围上，规定凡我国各类全习制普通高等学校（包括民办高校）、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生，均纳入参保的范围。这一政策打破了原来单一制的公费医疗的保障范围，最大化地保障了在校大学生的医疗和健康需要。
在保障方式上，一是做好基本医疗保障。大学生住院和门诊大病医疗，按照属地原则通过参加学校所在地城镇居民基本医疗保险解决，大学生按照当地规定缴费并享受相应待遇，待遇水平不低于当地城镇居民。同时按照现有规定继续做好大学生日常医疗工作，方便其及时就医。二是鼓励参加多种形式的保障。鼓励大学生在参加基本医疗保险的基础上，自愿参加商业医疗保险等多种途径，以提高医疗保障水平。
在资金筹措方面，采取个人、政府和社会等三方面力量共同参加，在不同层次的保障上体现不同的资金筹措方式。由于在校大学生的基本医疗保障参加当地城镇居民的标准和原则，所以，按规定要以不低于当地城镇居民的标准和原则执行。基本费用由个人或家庭承担，参保的基本医疗支持出财政补贴负担，财政承担部分，由国家和地方财政，以及高校予以补贴等。因此，各高校在具体实施时，可能会稍有差异，至于不同省市区的高校大学校、不同录取层次的大学生，在落实医疗政策时，又呈现出明显的不同。
二、大学生医疗保险存在问题
在这里，我们需要反思的是，目前实行的大学生纳入城镇居民基本医疗保险的办法实施的现状，或者说效果如何，有哪些需要总结的呢？笔者主要依据北京和南京这两座高校云集的城市现状，来予以分析和说明。
（一）大学生的自愿参保率不高
据笔者的走访，年轻人认为身体健康，极少生病，即使是患病也可能在极短时间内恢复健康，所以对于很大一部分学生而言，医疗保险可有可无，参保起到的作用不大。对于重大疾病，学生则普遍抱有侥幸心理。
（二）医保组织者的工作不够到位
政府与高校是在校学生医疗保险的最主要组织者，在我们的调查中发现有很多同学对医保了解甚少，还有的人连自己是否参保都不清楚。这说明作为组织者的工作没有到位，毕竟像这样的基本工作，对年轻的在校生来讲，应该是带有强制性质，而不是完全自愿和放任的，组织在宣传和组织上必须尽到责任。
（三）高校医保管理体制存在缺陷
在访谈过程中我注意到，负责医保和医保报销的人就是校医院的院长，并没有专人负责医保方面的工作。查资料后发现，按规定这项政策性很强的工作，行政层次管理看似有明确的规定，实际在各高校执行时归口管理很成问题。不同的高校，有的将相关事务归并入学校的后勤部门，有的归于学生工作处，也有些的院校已纳入辖区医疗卫所部门。高校的医疗管理存在明显的交叉管理，却出现了严重的缺位、越位等现象。这样的制度缺陷，有时候带来的是效率低下，有时候有无法落实，无人承担相应的责任。
（四）普通门诊报销费用偏低
目前，我国在校大学生的医疗保险主要报销重大病医疗，虽然大病医保的限额较高，最高支付限額可以达到30万元，但这类疾病毕竟发病的几率低，涉及到的人群有限，而对于日常门诊疾病的报销经费却很低，有的一年只有几十元，许多大型城市的全日制在校大学生的门诊如南京市的规定是“医疗费统筹标准每人每年”100元，却涉及大量的在学校学生。直到最近两年，各地才陆续调整，如郑州市于2018年年出台政策，把个人缴费的数额由180元调整为每人每年220元，政府财政补助的数额则由原来的450元上升到490元，每人每年的医疗筹资标准就达到了710元。
（五）高校医院的医疗和服务水平偏低
每个高校对应的日常医疗医院有限，而所在高校或高校指定的医院是有限的，其中校医院是学生的首选，但校医院的服务和医疗水平却是高校普遍不满意的对象。校医疗的设备差、病床少、药物少，甚至成了安排家属就业的场所。有学生就调侃说，校医院的存在价值仅仅是为了开假条。因此当学生患病时，有时不得不诉求于社会医院及药店，只能自掏腰包，这实际导致基本医疗保险措施的失效。高校社区医疗服务水平亟待提高，高校社会医院如何给自己以准备定位，是个普遍而迫切的问题。
三、改进和优化大学生医疗保险的建议
基于以上来自学生群体中的调研与分析，鉴于目前实施的我国大学生医疗保险办法已有10年之久，笔者认为从提高社会保障效果的角度出发，在新的时期，应该从以下几个方法改进、优化。
（一）加大医保宣传力度
针对高校学生参保医疗不强、参保率低的情况，建设政府和学校加大宣传力度，也可以采取必要的强迫措施，如德国政府已将学生注册入学与医保结合起来，让学生在注册入学时，就知晓医疗保障办法。我们也注意到一些高校有专门的医疗宣传栏，定期介绍相关知识。
（二）科学规范高校医保的组织管理
针对高校、政府与社会医院及管理组织，职责不分，责任不明的状况，鉴于高校是在校大学生的第一管理责任部门，而大学生是弱势群体，要充分发挥高校党、政组织的作用，在高校成立专门医保管理组织机构，负责与校外机构对接，保障学生的合法权益。
（三）切实提高校医院的服务水平
高校担负着教学育人、管理育人和服务育人的重要责任，高校普遍重视教学和管理育人，却对“服务育人”有所忽视。身心健康是在校大学生成长的前提和保障，学校应该努力提高医疗服务质量，在硬件、软件的改进方面下大功夫，校医院无能无力的治疗，要及时转诊到更高等级的医院。“医者人心”，要把学校医疗服务上升到足够的高度。
（四）逐步实现普惠性医疗制度
习近平总书记在2017年的全国卫生计生系统表彰大会上讲话说，要加快建立中国特色基本医疗卫生制度，努力开创我国卫生和健康事业新局面。随着人们生活水平的不断提高，对医疗、保健的要求越来越高，在目前不断完善多层次的医保构结同时，可以考虑优先给大学生实行新的公费医疗制度，在此基础之上，向国外发达国家学习，推行全民医疗免费措施。