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心内科非计划再次手术管理制度
一、非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原
因导致患者需进行计划外再次手术，包括医源性因素，即手
术或特殊诊治操作造成严重并发症必须再次施行手术；以及
非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发症
而需要再次进行手术。
二、非计划再次手术由科主任或科副主任组织全科讨
论，必要时进行全院会诊，讨论的内容包括病情评估、手术
风险评估、手术方案、术后处置预案，记录内容暂放在疑难
病例讨论本中。
三、实施非计划再次手术的科室必须主动书面（填写非
计划再次手术上报表）上报医务科。择期手术术前
24
小时
上报医务科，由科室主任或科副主任签字确认；急诊手术术
前电话报告医务科或医院总值班，术后
24 小时内以书面形
式上报医务科。
四、实施非计划再次手术的科室应在严格执行《围手术期管理制度》和《手术分级管理制度》基础上，尽量做到非计划再次手术由上一级职称医师主刀，第一次主刀医师协助手术。
五、手术科室应及时做好患者及家属的沟通工作，避免因沟通不及时或不充分而出现的纠纷。
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六、医务科对非计划再次手术通过《非计划再次手术上
报表》进行监测，每季度进行质量点评，针对出现的问题发
布医疗风险预警，提醒临床科室，保证医疗安全。
七、对因科室、病区工作人员过错和差错造成“非计划
再次手术”的，责令科室限期整改；并将整改报告上交医务
科。
八、对非计划再次手术瞒报的科室，扣除当月医疗质量
核心制度考核分， 由此产生的相关费用 （如欠费、 补偿费等）
由科室及当事医师承担。并在院内通报。
九、“非计划再次手术”指标将作为对手术医师资格评
价、再授权的重要依据，对屡次发生医源性“非计划再次手
术”者，将医师手术资质授权作降级处理。由科室手术资质
评价小组讨论，讨论结果上报医务科，最后由医院医疗技术
管理委员会讨论决定予降级处理。降级处理时限 6 个月至 1
年。
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非计划再次手术监测流程
、患者同一次住院再次手术，住院医师需在再次手术
小时内上报。
、由医务科调查确定再次手术是否为非计划再次手术。病情危急，则术前 2 小时或术后 2 小时上报医务科或医院总值班。
由手术科室住院医师填写《非计划再次手术上报表》上报，科室护士长进行监管。
、由医务科填写《非计划再次手术登记表》 。
、由医务科组织全科会诊必要时全院会诊，根据会诊结果选择再次手术方式。
、科室至少每季度开展一次“非计划再次手术”的讨论分析，讨论结果上报医务科。
、医务科保存《非计划再次手术上报表》 。并组织全院每半年开展一次 “非计划再次手术”的讨论分析，查找原因，总结经验、吸取教训，提出整改措施。
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