劳动仲裁申请书

申请人：，男，汉族，年月日，身份证号码：。

住：市手机：

被申请人：有限公司，住所地：工业园内），

法定代表人：

手机：

仲裁请求：

一、请求裁决解除申请人与被申请人之间的劳动关系。

二、请求裁决被申请人向申请人支付停工留薪期工资元；

三、请求裁决被申请人向申请人支付一次性就业补助金元；

事实与理由：

申请人于年月日进入被申请人处工作，在被申请人处从事工作。

　年月日时左右，申请人在被申请人的号车间工作时，被掉落的工件砸伤腰部，当日到医院治疗，被诊断为。申请人共住院天，住院期间需要护理。医院建议休息月，护理一人。

年月日，申请人的受伤事故已被认定为工伤事故。

　年

月日，申请人经过市劳动能力鉴定委员会鉴定伤残等级为级。

基于以上的事实以及根据《劳动合同法》、《工伤保险条例》等相关法律规定，为维护自己的合法权益，申请人特此提出上述仲裁请求，向贵仲裁委员会申请劳动仲裁，请求早日依法裁决。

此致

市劳动争议仲裁委员会

? ?申请人：

年月日

劳动仲裁 申请书