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XX省肿瘤医院
2020年抗菌药物临床应用专项整治活动方案
按照上级精神和文件要求，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，结合我院实际，制定本方案。
一、指导思想
以科学发展观为指导，坚持“标本兼治、重在治本”的原则，按照“突出重点、集中治理、健全机制、持续改进”的工作思路，将抗菌药物临床应用专项整治活动作为“三好一满意”活动和“医疗质量万里行”活动的重要内容，围绕抗菌药物临床应用中的突出问题和关键环节进行集中整治。完善抗菌药物临床应用管理长效工作机制，提高抗菌药物临床合理应用水平，保障患者合法权益和用药安全，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。
二、 主要目标
通过继续深入开展抗菌药物临床应用专项整治活动，在2011年抗菌药物临床应用专项整治活动取得阶段性成果的基础上，进一步加强抗菌药物临床应用管理，提高抗菌药物临床合理应用水平，有效遏制细菌耐药；集中解决目前抗菌药物临床应用中存在的突出问题，促进抗菌药物临床合理应用能力和管理水平持续提高。
三、组织管理
1、医院成立以黄欧平院长为组长的“抗菌药物临床应用管理领导小组”，负责本次专项整治活动的开展和抗菌药物临床应用管理的领导工作。小组成员由医务科、药剂科、院感科、护理部等部门负责人和相关临床、医技、药学专业具有高级技术职称人员组成，办公室挂靠医务科。各职能部门分工协作，由医务科牵头，药剂科、院感科、护理部协助，负责制定医院抗菌药物临床应用专项整治活动方案和检查标准。
2、医院药事管理和药物治疗学委员会成立“合理用药管理小组”，负责层层落实抗菌药物临床应用管理的工作措施，开展抗菌药物临床应用检查、监测和评估及相关资料汇总等具体工作，建立完善抗菌药物临床应用检查、监测和评估具体办法，负责向管理小组提供相关资料。
四、主要内容
（一）明确抗菌药物临床应用管理责任制。院长是全院抗菌药物临床应用管理第一责任人，主管院长是直接责任人，其他领导协同抓，科主任为抗菌药物临床应用科室管理主要责任人。院长与科主任、科主任与各级医师分别签订抗菌药物合理应用责任状，明确各科室抗菌药物应用控制指标，进行实时调整。并作为科室医疗质量管理的重要内容，层层落实责任制，完善抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。抗菌药物临床应用管理作为医院对临床科室考核对科室评先评优、科主任晋升和评先评优、医师职称晋升及评先评优、定期考核和绩效考核的重要指标。
（二）开展抗菌药物临床应用基本情况调查。对全院2011年度院、科两级抗菌药物临床应用基本情况展开调查，包括：抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、使用金额；使用量、使用金额排名前10位的抗菌药物品种；住院患者抗菌药物使用率、使用强度、I类切口手术和介入诊疗抗菌药物预防使用率；特殊使用级抗菌药物使用率、使用强度；门诊抗菌药物处方比例、急诊抗菌药物处方比例等。
（三）完善抗菌药物临床应用技术支撑体系。医院不断加强临床微生物室和临床药学室的建设，完善微生物检验专业技术人员和临床药师的配置。
1、医院临床微生物室设备均应达到国家相应标准，完善并严格执行微生物标本留取、处理、检测、报告和细菌耐药监测的操作规范及质量控制标准。
2、临床药师和微生物检验专业技术人员参与抗菌药物临床应用管理工作，为医师提供抗菌药物临床应用相关专业知识培训，对临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导。
（四）严格落实抗菌药物分级管理制度和资质管理。医院根据《抗菌药物临床应用管理办法》和《XX省抗菌药物分线使用及分级管理办法（试行）》规定，严格执行抗菌药物分线使用及分级管理制度。
1、严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂管理。执业医师和药师需经过抗菌药物临床应用培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权或调剂资格。
2、完善本院抗菌药物分级管理目录，严格限定不同管理级别的抗菌药物处方权，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。
3、严格执行特殊使用抗菌药物临床应用管理流程，保证分级制度的落实，杜绝医师违规越级处方的现象；
4、门诊不得使用特殊使用级抗菌药物。
（五）加强抗菌药物遴选和定期评估制度。医院要严格执行网上药品招标采购各项规定，统一由药剂科网上集中采购中标药品，对抗菌药物供应目录进行动态管理，加强抗菌药物遴选和定期评估。
1、凡是被清退或者更换的抗菌药物品种或品规原则上12个月内不得重新进入抗菌药物供应目录。
2、严格控制抗菌药物购用品种、品规数量，保障抗菌药物购用品种、品规结构合理。严格按上级要求抗菌药物品种原则上不超过35种，同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购。头霉素类抗菌药物不超过2个品规；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规；氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规；深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品规。本院抗菌药物采购目录要向省卫生厅备案。
3、因特殊患者治疗需要，需使用本院抗菌药物供应目录以外抗菌药物的，启动我院临时采购程序，由药剂科临时一次性购入使用。同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序原则上每年不得超过5例次。如果超过5例次，要讨论是否列入本机构抗菌药物供应目录。调整后的抗菌药物供应目录总品种数不得增加。
（六）加大抗菌药物临床应用相关指标控制力度。
1、全院住院患者抗菌药物使用率控制在40%以下，门诊患者抗菌药物处方比例不超过10%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过10%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天30DDDs以下。
2、住院手术患者预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时， I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%， I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。
（七）开展抗菌药物临床应用监测与评估。医院完善信息化建设，对全院和各科室抗菌药物临床应用情况实施监测与评估，分别由药剂科、院感科、合理用药管理小组、处方点评小组、药物不良反应监测小组和信息科等部门，分析本院及临床各科抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性，对抗菌药物使用趋势进行分析，发现问题及时调查并采取有效干预措施，并对有关项目形成月报、季报和年报。
1、利用电子医嘱系统管理医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物处方调剂资格、控制抗菌药物使用的品种、时机和疗程等。
2、定期开展抗菌药物临床应用监测，监测内容：使用量排名和异常增长品种、使用率和使用强度、门诊抗菌药物处方比例、严重不良反应发生率、标本送检率和阳性率、细菌耐药情况以及不合理使用的品种、科室和医师排名等。
3、完善医院抗菌药物临床应用监测网，定期公布医院和各科室抗菌药物临床应用和细菌耐药监测情况，通报不合理使用的品种、科室和医师排名等，并定期向全省抗菌药物临床应用监测网报送抗菌药物的相关信息。
（八）加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。各相关科室和专业人员须重视临床微生物标本检测和细菌耐药监测工作。
1、临床医生用药之前须进行微生物标本检测，根据检测结果合理选用抗菌药物，各科室接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%；接受特殊使用级药物抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。
2、开展细菌耐药监测工作，完善医院细菌耐药监测网，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施。并定期向全省细菌耐药监测网报送耐药菌分布和耐药情况等相关信息。
（九）落实抗菌药物临床应用检查和处方点评制度。医院对抗菌药物临床应用采取科室自查和医院抽查相结合方式，对抗菌药物处方、医嘱实施点评制度，点评结果作为科室和医务人员绩效考核的重要依据。
1、科室自查：各临床科室每月中旬至少组织一次住院病人抗菌药物合理使用自查，对不合理使用的情况及时整改，填写《自查表》，用于每月20日前交合理用药管理小组存档。
2、医院抽查：每月下旬，合理用药管理小组组织专家对全院住院病人抗菌药物合理使用进行抽查，处方点评小组对门诊处方进行一次专项点评，并形成检查分析报告。
3、检查范围：科室自查包括当日全科所有住院病人，医院抽查包括每月出院的全部I类切口手术和介入治疗病例以及25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱，每名医师不少于50份。
4、检查内容：院科两级检查的内容均应包括抗菌药物使用率和使用强度、标本送检率、药物选择和用法用量的合理性，以及分线使用和分级管理的落实情况。重点检查I类切口手术、介入治疗和使用三线抗菌药物的病例。
（十）严肃查处抗菌药物不合理使用情况。完善抗菌药物管理奖惩制度，加大对于抗菌药物不合理使用责任人的处理和惩罚力度，引导医务人员合理用药，树立良好的执业风气和合理用药氛围，并形成监管的长效机制。
1、建立健全《关于不合理使用抗菌药物处罚的暂行规定》。每周定期检查各临床科室的抗菌药物使用情况，发现不合理使用抗菌药物，责任医师第一次罚款1000元、第二次罚款2000元、第三次罚款3000元、第四次停止处方权三个月；科室负责人则相应罚款200元、400元、600元、停止负责人职务。
2、对未达到抗菌药物相关目标要求的科室，将对科主任进行诫勉谈话，视情形给予警告、限期整改，情节严重者，撤销科主任行政职务，并将有关结果在院内予以通报。
3、对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报，视情形依法依规予以警告、限期整改、暂停处方权、取消处方权、降级使用、暂停执业、吊销《医师执业证书》等处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍出现超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权，6个月内不得恢复其处方权。
4、出现使用量异常增长、使用量排名半年以上居于前列且频繁超适应证超剂量使用、企业违规销售以及频繁发生药物严重不良事件等情况的抗菌药物，医院将采取有效干预措施。
5、查实有违规销售抗菌药物企业，医院将停止该企业药品在本院的使用，并按程序变更生产企业供应相应品种。
五、活动方式
（一）自查自纠。根据省卫生厅的工作安排，各科室都要认真排查梳理抗菌药物临床应用中的问题，发现问题，及时整改，并将自查自纠工作贯穿始终。
（二）督导检查。医院将采取行政检查与专家检查相结合、专项和检查重点抽查相结合方式，定期组织抗菌药物临床应用督导检查，对发现的问题，及时进行通报，提出整改建议并按照《关于不合理使用抗菌药物处罚的暂行规定》落实处罚。
（三）总结交流。2020年年底医院要对全院抗菌药物临床应用专项整治活动开展情况进行总结，临床科室、医技科室和相关职能部门要进行工作交流，对指标控制达标和开展好的科室给予表扬或奖励，对问题较多，指标控制不达标的科室给予通报批评，并将我院抗菌药物临床应用专项整治活动总结报送省卫生厅。
六、工作要求
（一）提高认识，加强管理，明确责任。全院各科室人员要认真贯彻落实全国、全省抗菌药物临床应用专项整治活动视频会议精神，结合“三好一满意”活动和“医疗质量万里行”活动，统一加强认识，统一部署安排，统一组织实施。进一步加强对抗菌药物临床应用的管理，细化落实措施，层层明确责任。各科主任要牢固树立“一切为了病人，为了病人的一切”思想，切实抓好本科室抗菌药物临床应用的管理和整治。
（二）突出重点，集中治理，务求实效。全院各科室人员要切实对照本实施方案，按照组织分工、活动安排、工作重点，落实各项活动内容。针对突出问题和重点环节，要完善工作制度，健全工作机制、强化教育培训、加大治理力度，对照本方案内容逐一自查、集中治理、逐层突破，确保活动取得实效。
（三）加强监管，定期公示，落实目标。各相关职能科室要按照省卫生厅规定的各项指标，加强对抗菌药物临床应用的监管，不断查找问题，完善整改措施。对各科室落实情况定期检查，落实点评、公示、奖惩和通报，促进抗菌药物的合理应用，力争实现各项管理目标。
（四）认真总结，查找不足，持续改进。认真总结2011年抗菌药物专项整治活动的治理工作中的经验和不足，逐步建立和完善我院抗菌药物临床应用管理相关制度、指标体系和工作机制，将抗菌药物临床应用管理工作逐步实行制度化、规范化管理，并形成长效工作机制，促进我院抗菌药物临床应用能力和管理水平的持续改进。