以“村医”为责任人的农村高血压管理新模式
（山西省榆社县卫幻项目办公室）
一、 背景
榆社县位于晋中市东南部，太行山西麓，全县辖 4镇5乡，272
个行政村，总面积1699平方公里，总人口 14.2万，其中农业人口 11万，经济收入以农业为主，是典型的山区小县，属省级贫困县。
高血压是最常见的慢性病，也是心脑血管病最主要的危险因素，
发病率呈逐年上升趋势。据我县医疗机构诊治的疾病顺位显示 :15岁
以上咼血压患病率达 8.14%, 35岁以上咼血压患病率咼达 12.2%，咼 血压已成为危害居民健康的主要病种。
近年来，我县在高血压管理方面做了许多尝试， 但管理中存在的
机制、体制不清，责任、职责不明等问题，对于我县这种农村人口众 多、居民居住分散、服务半径较大的现状，以县、乡医疗卫生机构为 主体的管理模式未能取得好的效果。2009年在卫生^一项目的支持 下,我县开始探索以村医为责任人的农村高血压管理模式。村医由于 长期在农村居住生活，与村民之间相互认识、联系紧密 ，可消除医患
之间的隔阂，相互沟通方便，能随时掌握患者的全面情况，并可以利 用早中晚等空闲时间随时对患者进行随访管理，为其提供及时的帮 助。经过探索和实践，以村医为责任人的农村高血压管理模式在我县 运行平稳,并取得良好效果。
二、 实施方法
自2009年卫十一项目开始实施以来，在4个乡镇18个行政村开 始实施了 “以村医为责任人的农村高血压管理”项目活动，主要做法 是：
1制定方案、基线调查
依据《中国高血压防治指南》，项目办和专家共同研究制定了 “榆 社县以村医为责任人开展农村高血压干预管理的实施方案”，方案明 确了项目执行的主体为村医，制定了实施的目标指标，规定了实施的 范围、内容、方法步骤以及各部门的职责和考核评估的办法。
县项目办组织开展对18个试点村的村容村貌、卫生服务能力、 居民卫生知识和行为等内容的基线调查； 同时对18岁以上的9588名 居民进行了高血压普查，共筛查出高血压病人 1044人，患病率为 10.8%。对筛查出的每位高血压患者，由村医负责建立个人档案，填 写高血压患者登记本、随访卡、血压测量记录表，高血压病人管理情 况月报表等。
2、明确职责，签订协议
为保证项目活动的有效实施，县项目办与县医院、乡镇卫生院、 村医签订了《榆社县卫生XI项目高血压干预管理协议书》，以书面的 形式，进一步明确了三方的职能、责任和应该履行的义务。
村医为高血压管理的第一责任人，负责对辖区内居民进行高血压 防治知识宣传，对高危人群进行健康行为指导，对高血压病人提供面 对面的随访评估、分级管理、分类干预，并针对个体出具个性化的健 康处方，对需要转诊的病人负责移送到乡级医疗机构。
乡卫生院负责对村医转出的病人进行诊治， 每月对村医进行督导 检查，技术指导及双向转诊。
县级医疗机构负责疑难、危重病人的诊治、乡村两级高血压知识 的培训，对乡村转来的病人经治疗情况稳定后移交村医进行管理。
县项目办和专家负责每季一次的督导、 年终验收和项目实施的效 果评估及绩效考核。
3、 分级管理、分类干预、双向转诊
试点村村医对普查出的1044名高血压患者按照《中国高血压防 治指南》分级标准，将高血压患者分为I级、H级、皿级，并进行分 级管理，其中I级病人564例，每季随访一次；H级病人371例，双 月随访一次；皿级病人109例，每月随访一次。
村医每次面对面的随访都要对患者的病情进行评估， 根据患者的 情况进行分类干预，对于血压控制满意者预约下次随访时间； 对第一 次控制不满意者，结合其服药的依从性增加现用药的剂量、更换或增 加不同类的降压药物，两周随访；对连续两次出现血压控制不满意者 以及出现并发症者，转诊到乡镇卫生院，两周随访。
我县为高血压患者开通了村-乡-县双向转诊的绿色通道。村医发 现需要转诊的患者时，主动联系并移送到乡卫生院，两周后随访；乡 卫生院对村级转来的患者进行诊治，对需要进一步转诊到县医院的病 人主动联系并移送县医院；县级医院开设高血压专科门诊，为乡级转 来的顽固性高血压、难治性高血压、继发性高血压、高血压控制不良 及高血压相关疾病人群提供服务，待病情稳定后转回村级进行管理， 并电话通知村医。每次的双向转诊都必须出具双向转诊单， 对危重病 人免费提供救护车并派专人接送。
4、 硬件配置、加强培训
为保障村医管理农村高血压模式项目的顺利实施 ，在卫生十一项 目的支持下，首先为试点村新建了村卫生室，并配备了血压计、出诊 箱、治疗床、心电图、B超、吸氧机、处置车、紫外灭菌灯、担架等 基础设备，为村医及患者提供了良好的工作就诊环境。
为改善村医业务素质偏低、人员年龄老化等原因导致的不能完全 胜任高血压管理的现状，采取以下多种形式，建立了一支业务素质过 硬的农村高血压管理队伍：
⑴定期进行在职村医业务知识培训。
⑵中专学历教育。规定村医岗位必须有中专学历教育经历者方可 担任,激励村医通过自考方式获得中专学历。
⑶引导村医主动参与执业（助理）医师转化培训。
⑷召开了高血压防治工作专题经验交流会，通过经验交流、现场 观摩学习，更直观的借鉴了项目实施典型的成功经验；
⑸通过努力争取到政府的支持，解决了村医退休养老问题，年满 60周岁的乡村医生均己办理退休手续；
⑹由政府出资免费选派60名农村户籍、初中以上学历的人员， 到晋中市卫校进行三年的农村医学教育，按照”村来村去”的原则， 毕业后回村里服务，目前已有35名受训者回到了村医的岗位。
通过多种方式提高了村医的高血压管理水平和技能； 村医的业务
素质得到了大幅度的提高，基本能够胜任高血压管理工作。
5、绩效考核、奖惩兑现。
按照“实施方案”和协议书要求，制定详细的、可操作性强的 考核方案，乡镇卫生院每月对村级管理情况督导一次， 配合县项目办
半年和年终考核两次；县项目办每季度对乡镇卫生院和 50%勺项目村
卫生室督导一次，半年和年终对乡镇卫生院及村卫生室考核两次。督 导和考核的同时进行现场业务指导，对发现的问题及时进行整改。
考核结果与项目经费直接挂钩，90分以上为优秀，足额拨付经 费；60-90分为合格，按得分比例拨付经费；60分以下为不合格， 按得分比例的80%拨付经费，并且进行行政问责。
三、取得的效果
1规范了高血压患者的管理，建立并完善了县、乡、村三级高血
压病防治网络。
2、通过项目活动，村医的业务素质和工作积极性得到了普遍的提
3、村民的高血压防治知识知晓率达到 90.25%，健康行为形成率 达到62.25，高血压管理率达100%规范管理率达95.00%,血压 控制率达67.50%,服药率达70.50%
2012年底，抽取了二个项目试点村，同时抽取了与试点村人口
数、经济条件、地理位置等较接近的两个非试点村，进行了项目评估 和问卷调查，结果如下：
项目试点村与非项目试点村高血压管理效果比较
血压控制率
(%
规范管理率
(%
防治知识知晓
率(%
健康形为形成率
(%
试点村 67.50
95.00
44.75
从上表可以看出，项目活动村规范管理率、血压控制率、知识知 晓率和健康行为形成率明显高于非试点村，成效显著。
2012年将试点村实施的以村医为责任人农村高血压管理模式推 广到全县的慢性病管理当中，从报表显示2012年比2011年高血压管 理率提高了 9.22%,规范管理率提高了 10.50%,取得了显著效果。
附件：
云竹镇崇串村是实施项目的试点村之一，是一个 1137人口的山区农村，18 岁以上人口 913人，普查人数865人，查出高血压患者107例，1级67例、U 35例、川16例，患病率为12.4%。
村医岳献文，男，55岁，是一个有25年工龄的老乡村医生，从项目实施以 来，岳村医就以饱满的热情投入到工作当中， 认真负责地完成项目实施方案规定
的每项工作。活动刚开始，老岳对管理高血压病人可获得管理费没抱多大希望 ，
直到考核后，真正拿到自己应得的管理费时，老岳才确信所签的协议并不只是走 过场,在增加收入的同时，对高血压患者管理工作更认真负责，他在工作中取得的 经验，多次在全县高血压管理经验交流会上进行介绍， 老岳成为了村医队伍中的
名人，荣誉感倍增，老岳的积极性更高了 ，在实际工作中自发地作出几项创新举 措：
自己印制管理名片发放到高血压病人手中，将联系电话和随访时间书面告 知病人，以保证病人按时接受随访；
设计出高血压患者血压值曲线图，更直观的反应出了每位患者血压的变动 情况；
制定个性化健康教育处方，对每位患者出具了针对性的健康教育处方；
这几项创新得到了县级专家的认可， 将其中两项内容，推广运用到整个项目 实施中。
老岳对管理的107例病人分级随访每月需要面对面随访 52.8次，平均每天 要随访两个病人，随访一个病人按一个小时计算的话，只是随访病人一项每天就 需要两个小时的工作量，还要做健康教育、医疗服务等工作，虽然工作繁忙，但 并不影响岳村医对患顽固性高血压和脑梗恢复期的老大妈无微不至照顾和诊疗 随访，隔三差五就上门去量量血压、 了解病情，一年内就亲自陪同老大妈到县医 院复查诊治四次，他的辛勤劳动，得到了全村村民的高度认可，人们自发地赠送 匾予以感谢。
通过以村医为责任人的农村高血压管理模式的实施， 以及将取得的经验推广
应用到所有的慢性病的管理中，以村医为责任人，对各种慢性病进行管理最规范、 最靠谱，村民能得到实实在在的服务，亦能充分调动村医服务的积极性， 取得双 赢。
榆社县卫生十
2013.07.12
项目办
推荐访问:典型材料 高血压 正式版 上报 高血压管理典型材料正式版(上报稿)汇编