医疗质景管理和持续改进措施方案
医疗质量是医院管理的核心。
优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。 为
保证我院在医疗市场竞争中保持可持续、和谐发展，特此制定本方案。
一、 指导思想：
（一） 实行全面质量管理和全程质量控制。建立患者就医从入院到出院，包括门诊医疗、病
房医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。 明确质量内容并将其纳入医疗管理部
门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。
（二） 以各类法律法规、规章制度和医疗操作规程为依据，并不断修订完善质量考核体系、 考核标准。
（三） 强化各种医疗核心制度的执行力度， 如三级医师查房制度、会诊制度和病例讨论制度
等医院医疗质量核心制度，将每个医务人员的单体医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案
中。
（四） 质量控制部门有计划、 有针对性地进行干预， 对多因素影响或多项诊疗活动协同作用 的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。
二、 管理体系：
（一） 一级管理部门：医院医疗质量管理委员会，包括：院长和医疗质量控制办公室、药事
管理委员会、医院感染管理委员会、 输血管理委员会、护理质量管理委员会、病案管理委员
会等组织。
（二） 二级管理部门：各分管院长。
（三） 三级管理部门：相关职能科室。 医务科、护理部、院感科、 药剂科、设备科、信息科、
综合科。
（四） 四级管理部门：各科室负责人及科室医疗质量控制员。
其职责分述如下：
（一）一级管理部门职责：
1、医疗质量管理委员会职责：
（1）教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，落实“以病人为中心”的措施，
改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故。
审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。
掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况.及时制定措施，不断提高医疗护理质 量。
对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题， 提出整改要求。
定期向全院通报重大医疗、护理质量情况、医院感染质量情况和处理决定。
对院内有关医疗管理的体制变动，质量措施的修定进行讨论，提出建议，提交院长办 公会审议。
2、 医疗质量控制办公室职责：
接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。
定期组织会议收集科室主任和质控小组反馈医疗质量问题
抽查各科室住院环节质量，向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报提出干预措施
收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相 应科室人员并提出整改意见。
每月向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效工资挂钩。
3、 医院感染管理委员会职责：
认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医 院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。
研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。
研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的 干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。
研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染 病例等事件时的控制预案。
建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。
根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导 意见。
其他有关医院感染管理的重要事宜。
4、护理质量管理委员会职责：
根据法律法规修订和完善护理管理的各类规章制度、操作规范。
审核护理部对护理人员继续教育、科研教学规划和实施情况。
审核医院各级护理岗位职责。
确定医院护理质量考核标准及实施方案。
每季度对全院护理质量督导检查，确定护理质量管理中存在的重大问题。
4、 药事管理委员会职责：
贯彻执行〈〈中华人民共和国药品管理法》等有关法律法规，组织制定我院响应的规章 制度、实施措施，监督各科实施情况
依据国家基本药品目录结合城镇职工医疗保险药品目录制定医院药品目录，并定期修 订目录。
根据医院药品目录，检查审定医院药品计划；审核医院新药的购进。
督导医院药品的合理使用，重点检查医院抗生素的使用，严重药品不良反应和药源性 事故的处理。
组织检查医院医疗毒性药品、麻醉药品、精神药品和放射药品的使用和管理情况，发 现问题及时纠正。
5、 病案管理委员会职责：
贯彻执行卫生部关于病历书写的各项规定， 制订医院病历书写、 质量控制的管理措施。
定期组织医务人员学习有关病历质量书写的规范要求。
定期对病历进行质量检查。
根据病案质量反馈问题提出质量控制的具体措施。
根据医院病历质量结合参观其他医院提出完善的修订方案。
对医院病历的安全管理情况监督检查。
6、输血管理委员会职责：
组织实施〈〈中华人民共和国献血法》等相关的法律法规。
制定和修订医院有关输血管理各项管理制度。
审核医院输血室的各项操作规程。
指导临床对血液、血液成分和血液制品的合理使用
对临床严重的输血反应进行调查处理
不定期组织相关人员解决临床输血中需要及时协调解决的问题。
二级管理部门职责：
负责各分管领域医疗质量管理工作的组织领导， 协助院长做好医院医疗质量管理的协调、 督
导等工作。
三级管理部门职责：
1、 提出各项管理措施的初步意见和方案由各委员会讨论通过。
2、 完成部门规定的各项工作计划，工作安排。
3、 定期完成各委员会的安排。
4、 定期完成每月的质量检查并对质量问题分析采取措施。
5、监督检查医院管理法律法规、操作规程、工作制度等医院管理规范的执行情况。
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