市少年宫 2010 暑期“少年演讲家”学习潜能开发精英特训营
填表日期： 月 日
报名表
姓 名 出生年月 年 月 日
性 别 □男 □女 血 型
身 高 体 重
金 额 ￥ 发票号家庭常住地址
1 寸近照粘贴处
家长联系方式 家庭电话： 爸爸手机： 妈妈手机： 常用 E-mail ： QQ ：
紧急联络人 联系电话： 与孩子关系： 目前就读 学校 年级 班
报名期数 □A 营（7/15 —7/24 ）□B 营（ 7/26 — 8/4 ）□ C 营（ 8/6 —8/15 ）□营 D（ 8/17 — 8/26 ）
入营方式 □开营日父母带领进营 □开营日自己入营 □其他： 备注：
※有无需要特别限制的活动：□无 □有
※有无特殊疾病：□无 □有( 请详细说明 )
不可进食之食物：
※有无服用特殊药物：□无 □有( 请详细说明，并注明服用方法 )
※孩子的个性描述：
报到须知的其他详情，请见： 新余市青少年宫网站（）
或主讲老师博客（）
※ 其他要求及注意事项：
请家长（学员）务必认真填写本报名表相关个人信息，以便我们的课程更加完满高效。谢谢您的合作！
学员结业感悟
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