3.2中医院x年二甲持续改进自查整改报告要点 - -
xx中医院x年二级中医医院持续改进
自查整改报告
按照《国家中医药管理局办公室关于做好二级中医医院持续改进检查评估的通知》要求，为提高医疗质量与医疗安全的管理，促进和发挥中医药特色优势，提高中医临床疗效和持续改进，我院严格按照《二级中医医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案实施细则》要求，并结合医院实际，大力开展了自查整改，现将情况汇报如下：
一、指导思想
以国家中医药管理局x年《持续改进活动方案实施细则》为标准，以提高医疗质量、保证医疗安全、提升服务水平为核心，以等级医院评审工作为动力，进一步加强医院管理，强化科室建设及整体内涵建设，提升医院中医水平，促进医院管理、医疗质量、中医护理、中医医疗服务、医疗安全、中医诊疗效果、重点专科建设、中医适宜技术和中医药文化建设有明显提升；不断完善医院科学管理长效机制，提高医院中医特色优势和提高临床疗效、整体实力和医院服务质量，促进医院全面、协调、可持续发展。
二、目标任务
全面规范医院管理，统筹协调推进学科建设，建立一支医德医风好、技术精湛、服务优良的人才队伍和合理的人才梯队，医院整体实力和技术水平进入同级医院前列，促进医院全面、协调、
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可持续发展。
三、组织保障
为更好地组织和领导持续改进活动，保障迎评工作严密有序地进行，医院成立活动领导小组及办公室，并下设了医院管理组、医疗组、护理组、院感组、药事组、医技检查组、后勤安全组等7个工作组。每组由1名组长牵头负责，明确了职责分工，形成了一级抓一级，层层抓落实的良好工作格局。
四、组织实施
（一）宣传发动、全员参与。
1、x年9月，医院召开了全院动员会议，进行了宣传动员和安排部署，宣讲持续改进工作对我院生存与发展的重要意义，布置实施方案、各阶段工作安排和工作要求，调动全院每一个职工的积极性，步调一致，上下齐心，通力合作，扎扎实实地做好工作。
2、组织全院干部、职工认真学习实施方案，深刻领会《持续改进活动方案实施细则》的目的要求，结合工作实际，依据细则和去年二甲评审期间评审专家们提出的意见和建议，逐条比对、找出差距、查漏补缺。
（二）查改并举，务求实效。
工作过程中，注重把持续改进与“医疗安全活动月”活动、中医特色专科和重点专科建设结合起来。各科室、各部门对照细则，查找存在问题，认真落实计划方案与具体措施，将监督检查与持续改进作为工作的重要手段并贯穿始终。科室每月有工作重点，部门每月有检查考核结果，加大管理考核力度。认真抓好和落实以下工作：
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（1）加强中医药文化建设，构建和谐医院。医院每位职工立足本职，爱岗敬业，以实际行动践行医院的宗旨和精神，为民健康，从我做起，构建和谐医患关系。
（2）严格执行中医诊疗、中医护理规范与常规，认真落实医院各级各类人员岗位职责及工作制度，进一步完善考核约束机制，坚持实施医院-职能部门-科室三级考评，实现制度管理、规范管理。
（3）认真落实院科两级管理责任制，坚持科学民主依法决策，积极推行院务公开，充分发挥各级管理干部和全院职工的积极性，加强协作和协调，充分发挥医院整体管理效能。
（4）发挥医院三级质量管理组织作用，实行综合目标长效管理。充分发挥医疗质量、病案、药事、院感、输血等管理委员会的职能和作用；医院及科室的质量管理组织要充分履行职责，认真开展质量管理活动。各科室、各部门认真执行落实各级各类人员岗位职责及医院工作制度，重点抓好法律法规、岗位职责、核心制度、操作规程、医疗护理基础质量、环节质量及终末质量管理、医院感染控制、输血管理、医疗安全管理等。为病人提供优质安全的服务。
（5）加强细节管理，全面提高工作质量。加强基础医疗护理质量和安全管理，强化零缺陷意识，全面提高医院各项工作质量。
（6）加强重点专科建设，围绕人才、学科、团队，强力推进医院整体技术水平的提高，促进医院可持续发展。
（7）加强财务管理，改善基础保障设施。进一步加强医院基础建设工作，着力营造良好的就医环境。
（8）认真落实三基三严培训、继续教育培训、住院医师规范
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化培训等工作，进一步强化法律法规知识的培训学习，切实抓好行风整治和民主评议工作。
（9）持续改进医疗护理服务质量，保证医疗安全，为患者提供人性化、优质和安全的医疗服务。
（三）正视问题，全面整改。
1、各职能部门、各科室根据工作的实施情况，有计划的组织自查，对照实施细则，查缺补漏，健全各项制度，完善医疗规范，通过努力多得分值，对得分项目要做到不丢分，分分必争。
2、医院统一组织各专业组进行全院性达标检查，找出工作中存在的不足，制定具体整改措施及时整改，逐一落实。
3、针对核心要素的实际情况，重点整改，向全院反馈检查结果、对考评结果实行评比奖罚。
4、办公室在完成现有部分的补充资料外，对领导小组检查反馈结果和整改意见建议，反馈科室，加以整改，重点是核心要素的落实。
五、创建工作重点
（一）理清工作思路，全面加强医院管理。
1、明确发展目标，确定发展方向。医院班子坚持“团结、诚信、特色、创新”的办院理念，坚持“一切为了病人”，以发挥中医药特色优势、推广中医药适宜技术为突破口，以加强人才队伍建设为关键，以重点专科、特色专科建设为重点，坚持走中医药特色的发展之路。
2、以制度化建设为基础，全面构建医院管理体系。我院根据新的形势，重新调整和完善药事委员会、院感委员会、医疗质量管理委员会等质量安全管理组织。围绕医疗核心制度，补充制订
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多项管理制度和员工手册，细化工作程序、工作流程、工作标准。各管理组织制订了严格的检查评比标准，注重中医特色优势的发挥，注重中医适宜技术推广，注重科室内部管理，完善奖罚办法，直接与绩效考核挂钩。
3、注重行风建设、廉政建设。院党委能够针对行业特点，通过行风教育、制度化建设，强化医务人员转变行业作风、廉洁从医，自觉与各种不良现象作斗争。通过党政联席会、班子成员会、院务会、中层干部会，及时研究解决管理中存在的问题。“三重一大”专项集体决策，公开透明，注重发挥工会组织的作用。管理、决策的科学化水平有了一定提高。
（二）采取切实有效的措施，充分发挥中医特色优势。
制订发挥中医药特色的鼓励措施和考核制度，加大宣传力度、加快人才培养，将中医特色优势指标纳入目标考核、绩效考核分配向中医特色优势科室倾斜等方面，促进医院特色优势的发挥。
1、建设市级中医特色专科：骨伤科、康复科，扩大了中医服务内容，提升了专科中医服务内涵。
2、每个住院科室设立1个非药物中医适宜技术治疗区，每个科室推广使用至少5项特色服务项目，全院共开展126项非药物中医疗法。
3、治未病中心积极做好传统中医特色疗法的开展和延伸，将体检和体质辨识、中医适宜技术服务相结合，充分发挥中医药特色优势。
4、积极开展中医特色优质护理服务和康复指导，实施专科专病中医特色护理项目。定期开展中医护理技术演练，在病区设立针对性的宣传栏，开展对患者的专科病种保健宣传。
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(三）注重人才培养。
医院通过外出进修、邀请专家指导、岗位自学、中医师承教育等办法，加强人才引进和培养。
1、每年对全体医护人员开展中医三基、院感、病历书写考核，x年起对非中医类别医师开展中医药知识专项培训，合格率百分之百。
2、每年选派医务人员，积极参加中医学经典、骨干医师培训等活动。
3、积极开展中医师承教育。目前1名指导老师、2名学员承担市区两级师带徒活动，同时积极选拔高年资中医师开展院内师带徒活动。
4、强化医务人员继续教育工作，鼓励医务人员参加各种学术研讨、短期进修活动。
5、有效开展新进人员岗前培训，强化“三基三严”、卫生法律法规知识培训，要求过关。
6、积极开展学术研究。支持医务人员开展医学科研。近几年发表论文约50余篇，完成科研多项。
7、与广东省第二中医院中医院建立帮扶协议，在技术支持与指导、人员进修培训等方面得到了上级业务单位的指导和帮助。
（四）规范科室设置，优化就医流程。
全院共设临床科室11个，住院科室6个，医技科室6个，职能科室8个。按照《关于中医院与临床科室名称的通知》要求，规范名称和诊疗范围。设置专职导诊人员，方便群众诊疗。
（五）加强科室建设，提高医疗质量，保障医疗安全。
1、确定中医优势病种18个，分别制定中医诊疗方案，护理
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常规和工作流程，同时确定12个临床路径病种组织实施。
2、高度重视医疗质量和医疗安全。建立健全院科二级质控体系，修订完善科室绩效考核方案，突出基础质量、环节质量、终末质量、中医特色发挥的督查。
3、严格执行单病种费用控制措施，缩短住院天数、降低门诊、住院费用，切实保障患者利益。
4、落实质控措施，定期召开院感、质控、药学、护理各委员会会议，解决存在的问题和不足。
5、所有医师参加广东省医疗责任保险。畅通投诉渠道，化解医疗风险，保障医患利益。
（六）规范药事管理，确保临床合理用药。
完善药事管理组织，加强临床合理用药培训，定期开展处方点评，规范抗菌药物使用。购进一批药柜药架等设备，重点加强药房建设，严把饮片质量关。为方便群众服用中药，购置整套中药饮片煎药、灌装设备，专门设置煎药室，得到患者的好评。
（七）中药文化建设。
体现传统文化，发挥中医特色。从发展理念、服务理念入手，构建中医特色的文化体系。
1、秉承“团结、诚信、特色、创新”的院训，坚持“院有专科，科有特色，人有专长，以长取胜”的办院方向，坚持“以病人为中心，创优质服务”的办院宗旨，制订员工手册，规范医务人员的服务行为，逐步培养“视病人为亲人”的服务理念。
2、对门诊、住院部、药房、治疗室等场所，合理规划，制作并悬挂体现中医文化、核心价值、诊疗行为规范、中医药文化、养生保健、中医名言警句等牌匾，营造中医文化氛围。
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3、体现公益性。定期组织医务人员开展基层义诊、中医文化社区大讲堂活动。开展对乡镇社区下级机构的技术指导和业务帮扶，开展对口帮扶、扶持专科建设等活动。
4、充分利用报纸、广播等媒体，宣传医院的诊疗范围、特色优势，扩大医院社会影响力和认知度。
（八）强化应急建设。
制定安全生产总预案，包括春节医疗安全应急、传染病防治、医疗纠纷应急处置、防恐怖袭击事件、火灾事故、水灾、电力系统故障（大面积停电）、设备故障（电梯事故）等突发事故的应急预案和现场处置方案。成立应急工作领导小组和工作小组，制定各项规章制度，明确部门职责及适应范围，完善了各类突发事件预警机制，及时处置本院职能范围内预防和医疗卫生突发事件。医院定期组织学习相关法律法规及应急程序，提高职工日常卫生应急意识，加强卫生应急处理工作。
（九）加强财务管理，强化后勤体现，营造良好的医疗环境。
1、严格采购审批程序，药品、设备、后勤物资在各委员的集体决策下，严格按照法规、规章、程序办事，及时公开“三重一大”决策事项，规范运作。
2、积极倡导人性化后勤服务，公布服务电话，优化服务流程，提供轮椅担架、微波炉等便民措施，优化绿色通道，方便患者就医。各种办事程序，办公场所明确标识。
（十）加大硬件投入，提升服务能力。
在上级的大力支持下，每年投入一定资金，用于改善诊疗设施。先后购置CT、DR摄像系统、彩超、全自动生化仪、以及一系列中医理疗、康复设施，医院的硬件条件有了一定改善。
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（十一）自查评分情况及存在问题
我院按照要求认真开展了自查评估，其中中医诊疗水平自评53分（满分55分）、中医药特色及综合管理指标自评22分（满分25分），持续改进自评19分（满分20分），总得分94分。存在问题如下：
1、信息化建设滞后。
2、人才梯队建设薄弱问题，覆盖全院各科室，特别是临床科室。
3、医疗质量问题。
（1）.医疗质量人员不合理；
（2）.手术分级管理不严格；手术科室在围手术期的中医特色；（3）.诊疗规范不太完善，特别是西医问题；
（4）.无中药制剂；
（5）.门诊处方不规范，特别是中医处方；
（6）.临床药学指导工作力度和水平都不够；
（7）.护士的中医护理知识及对患者的健康教育有缺失，岗位职责落实有待提高；危重护理措施不到位。
（8）.检验科布局不合理，信息联网未实现，参加国家输血评审不积极；输血病历的评估待完善；
（9）.影像科位置不合理，诊疗项目开展不够完善。（10）．院感委员会未履行职责，规律开展活动；未全面开展医院检测。
（十二）整改措施
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临床组：
1、针对病历中医特色不明显（住院证缺少中医诊断、首诊中医诊断不明确、饮片使用少、三级查房和病例讨论缺少中医内容）。医务科、护理部、药械科利用运行病历、归档病历督查，强化督导检查，切实完善病历中医书写内容。目前所有归档病历中医内容能达到无缺项。
2、针对医师中医技能操作不熟练。利用科室小讲课、科室内技能操作训练，强化中医基本理论、基本技能的熟练掌握。临床医师能熟练掌握本科室中医技能，并开展临床运用。
3、针对医师掌握本科室常见病诊疗方案、临床路径不熟练，诊疗方案、临床路径未能完全临床运用。医院结合分级诊疗目录，重新修改诊疗方案、临床路径，同时积极开展实际运用。
4、针对中医诊疗设备闲置率较高，各科室中医特色服务项目开展较少。医院统筹调度科室中医诊疗设备，积极开展科室间中医治疗，提高中医设备利用率和中医特色服务项目开展。
5、针对绩效考核得分过于倾斜辅助科室。医院重新修订绩效考核办法，倾向侧重临床一线科室，降低医技辅助科室比重。
护理组：
1、针对人员配备不足，优质护理激励机制落实不够。x年以来，通过全市事业单位公开招考引进护理人才，现已有多名护师资格的护理人员补充到临床一线，建立了合理的人才梯队。医院通过优质护理服务标准、住院患者满意度调查等措施对临床科室优质护理服务工作进行考核，对工作落实好的、患者满意度高的科室，医院专门抽出资金进行奖励，科室也对每位护理人员进行绩效考核，进行二次分配。
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2、针对护理人员辩证施护与中医健康指导能力不足，操作不熟练。医院定期组织中医理论和技能的培训和考核，科室每周学习，并要求每人有中医理论学习笔记，熟练为病人提供中医健康指导和中医护理技术。先后派出多名护理骨干到省级医院进行中医护理的进修培训，提高了护理人员整体素质。
3、针对中医特色不明显，中医护理常规落实不够到位。临床科室加强了学习特色病种中医护理常规，并切实落实护理常规和分级护理，加强了医护配合，能根据病情给每位患者进行辩证施护和中医护理项目，体现中医护理特色。
药事组：
1、针对处方未按《处方管理办法》要求分色。医院已购置相应的处方纸：麻醉精神类药品处方为淡红色、急诊处方为淡黄色、儿科处方为淡绿色、普通处方为白色。并在处方右上角以文字注明。
2、针对加强中药饮片调剂分剂量准确度。药剂科定期抽查，对未达到控制要求的进行责任人处罚。
3、针对在库药品定期养护工作不到位。药库人员每月养护在库药品并做好记录。
4、针对在库药品分类摆放混乱。药库人员按功效分类摆放在库药品，每月查对效期。
5、针对滞销药品（有效期六个月）未及时退回库房做退药处理。每月清查滞销药品，及时退回库房做退药处理。
6、针对病区、门诊退药记录不完整，未专区放置。药房加强了病区、门诊退药登记，并专区放置。
7、针对处方每日未分类装订，相关数据上报不及时。要求药
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房处方每日分类装订，相关数据及时上报。
8、针对临床药学工作薄弱。临床药学工作人员增加数人，完成了处方定期点评工作。药房药剂人员积极开展药事咨询工作。
9、针对药房工作效率不高。药房增加了3名药学专业人员，制定并实施了绩效考核办法，工作效率提高，中药饮片服务水平得到提高。
10、针对煎药室基础设施（排水）需改进。已完成改造，目前正常运转。
11、针对中医药专业知识学习不足。药械科定期组织了培训，并要求科室每周学习专业知识。
12、针对药房安全措施薄弱。医院组织安装了防盗门、防护栏。
13、针对药房缺排水设施。已完成改造，目前正常运转。
14、针对药房各项登记不全。安排专人负责药房各项记录，医院定期抽查，纳入了绩效考核。保证了药房各项记录完整性、连续性。
后勤组：
1、针对医疗废物暂存点缺少警示标记。公卫科重新选择远离生活、医疗区域设置医疗废物暂存点，同时粘贴警示标记，并规范医疗废物的存放、转运流程。
2、针对污水处理设备未正确运转。医院已维修完毕，现正常投入使用。
院感组：
1、针对消毒隔离制度未落实到位，特别是重点部门（手术室、口腔科、检验科、住院部）手卫生观念淡薄，手卫生工作欠缺。
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加强培训学习，提高医护人员院感防控意识，促进手卫生制度的实施，同时加强对医护人员手卫生的督导，养成良好的工作习惯。
医技组：
1、针对人员配备不合理。引进医技人员，由高年资医技人员带教，强化医技队伍。
2、针对质控项目部分参加室间质评。现积极参加省内室间质评。
x年以来，通过等级医院创建工作，强化和规范了医院管理，持续改进和提高了医疗质量，中医特色优势更加明显，服务能力、服务水平有了大幅度提高。虽然我们做了艰苦的努力，但与标准要求相比，我们清醒的认识到仍然存在一些问题和不足。我们有决心、有信心，在市委市政府的领导下，在上级主管部门的指导下，加强医院内涵建设，力争成为医院综合服务能力强，中医特色明显的二级甲等中医医院。
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x年9月30日
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