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护理安全警示教育记录（上半年度）
时间： 2015-06-09
地点：四楼大会议室
主讲人：姚美芳
参加者：见业务学习签到
内容：
一、1-6 月（至今天为止） 各临床科室共上报护理不良事件 14 例。其中患者
身份识别错误 1 例；用药医嘱提前执行 1 例；违反操作规程 5 例；采血试管错误、
条码粘贴错误 2 例；用药错误 1 例；导管阻塞 1 例；针刺伤 1 例；提前拔针 2
例。
二、发生护理不良事件主要原因
1、查对制度、交接班制度落实不到位：具体表现在护士查对不严，采血条
码贴错试管；患者识别错误，用错巡视卡；换水时核对不到位，抗菌药物重复使
用；拔针前未认真核对，导致患者液体未输完即拔针；拔针前未查对不到位，静
脉注射用药未用即拔针。
2、医嘱执行不认真：用药医嘱提前执行。
3、操作不熟练，违反操作规程：未及时观察皮试结果导致重做；抗生素漏
做皮试；摆药、配药时未认真查对药液质量未及时发现药液中有黑色絮状物， 导
致病家不满的； 引流液倾倒不及时导致管道阻塞； 血透时忘记使用肝素， 导致静
脉壶、管路有血凝块。
4、自我防护意识差，终末处置不到位：未及时将散落在外的针尖收纳进锐
器盒。
5、责任护士对分管病人情况不了解：手术病人应测 10：00 体温的未测，影
响病情观察。
7、由于低年资护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操
作规程掌握不牢固， 工作流程不熟悉， 对药物使用的相关知识不熟悉， 自我保护
意识不强，对病人情况不了解而导致护理不良事件的发生。
8、护士长监管力度不够，特别是重点环节、重点时段、重点人群（年轻护
士、实习护士）的管理。
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三、预防护理不良事件发生的措施
1、护士长认真组织学习核心制度，特别是查对制度、交接班制度，必须做
到人人熟练掌握，同时在日常工作中加强重点时段、 重点环节、重点人群的管理，
只有人人掌握了流程、标准，才可能正确的执行。任何治疗、护理操作时要进行
“三查八对 ”，采用至少两种方法核对病人信息，确保在正确的病人身上实施。
认真落实医嘱执行制度。
电子医嘱要有第二人查对， 既不能提前执行， 也不
能延后执行；采血时认真核对医嘱、条码上病员信息及采血容器，确保无误。
2、正确识别患者，使用护理巡视卡时注意和病人、床头上信息核对，保证
正确；更换液体时注意查对，察看巡视卡用药记录，避免重复使用。
3、组织学习各种操作规程， 教育护理人员加强责任心， 不能随意简化流程。
使用抗生素前询问过敏史及是否做过皮试， 防止严重过敏反应的发生； 皮试后及
时观察结果，以免增加病人痛苦；摆药、配药时认真查对药液质量，发现药液质
量问题及时更换； 留置管道病人， 及时倾倒引流液保持管道通畅； 血透病人严格
遵守操作规程，上机时必须使用肝素，以免产生血凝块，危害患者安全。
4、各项护理措施实施到位， 健康教育达到预期效果， 防止跌倒 / 坠床、压疮、
烫伤等的发生，降低护理风险。
5、提高护士安全防范意识，正确处理医疗废物，散落在外针尖及时收纳进
锐器盒，避免对自己和他人造成伤害。
6、护士长加强监管力度，对年轻护士加强培训督导，提高专科护理能力。
督促护士熟悉分管病人情况， 对发热病人及时测量体温以了解病情； 掌握病人用
药情况，对患者用几瓶液体， 是否有静脉注射用药做到心中有数， 防止提前拔针
现象的发生。同时加大健康教育的宣传力度， 对有可能发生的护理不良事件要有
预见性，将隐患消除在萌芽状态。并加强与患者之间、医生之间的沟通，多说一
句话、多走几步路也许就能减少很多不良事件的发生。
7、对发生的不良事件，组织护理安全管理委员会进行分析讨论，并对全院
护理人员进行警示教育，以杜绝类似事件的发生，将不良事件发生率降到最低。
启东市第二人民医院护理部
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2015 年 06 月 09 日
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