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医疗治理制度
〔部 分〕
医务科
一、? 查房制度
1. 院领导(行政各科室负责人)查房，每周1次，按院领导分工深刻科室，检查工作，听取意见，觉察问题，及时解决。院长和业务副院长主要检查科室业务建设和医疗质量情况，并对科主任查房质量作出讲评，医务科科长每周业务查房一次。
2.? 住院医师每天上下午各查房1次，观察病情变化，进行诊断、医治，了解伤病员的思想、生活情况：上级医师查房时，经治医师要做好打算，汇报病情。
3.? 总住院医师要带着住院、进修、实习医师进行晚间查房，假设无总住院医师，由值班医师重点巡视病人。
4.? 主治医师每周要对本组(病区)病员进行普遍查房和每天重点查房各1次。检查医疗护理工作，重点解决疑难病例的诊治和进行临床教学。
5.? 科主任、正(副)主任医师每周对本科病员查房1次或副主任医师每周查房2次，检查医疗护理质量，解决疑难问题，有方案地组织临床教学。主治医师、总住院医师、护士长及有关人员应随同查房。
6.? 各级医师对危重及大手术前后及特别检查、医治后的病员，应加强巡视，掌握病情变化，遇有情况及时处理；疑难问题，及时汇报上级医师或申请会诊。
7. 护士长组织护理人员每周进行1次护理查房，必要时请科主任、正(副)主任医师或主治医师指导，检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际进行临床教学。
护理部主任组织各科护士长每月查房1次，重点检查护理质量，推广新技术、新业务，研究解决疑难病例护理和护理治理中的问题。
二、? 首诊负责制
1、首诊负责制是指第一位接诊医师〔首诊医师〕对其所接诊病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、医治、会诊、转科、转院等工作负责到底的制度。
2、医师按要求进行病历采集，身体检查，化验的详细记录外，对诊断已明确的病人应及时医治或收住入院；对诊断尚未明确的病员应边对症医治，边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后即转有关科室医治。
3、如遇危重病人需抢救时，首诊医师应首先抢救并及时汇报相关诊疗小组，上级医师，科主任应主持抢救工作。不得以任何理由拖延和推诿抢救。
4、对诊断明确须住院医治的急、危、重病人，必须收入住院，如因本院条件所限确需转院者，按转院制度执行。
5、对已接诊的病人，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历，检查后再转到有关科室会诊及医治。
6、对不执行首诊负责制发生医疗过失、事故、医疗纠纷的，对当事医师按医院有关规定处理。
三、? 三级医师查房制度
1、科主任、正副主任医师查房制度
科主任、正副主任医师查房每周1—2次，应有主治医师、住院医师、护士长、进修医师、实习医师和有关人员参加。
〔1〕查房内容包含审查和决定急、危重、疑难患者及新入院患者的诊断及医治方案，决定重大手术及特别检查、新的医治方法及参加全科会诊。
〔2〕抽查医嘱、病历、护理质量、觉察缺陷、改正错误、指导实践、不断提高医疗水平。
〔3〕利用典型、特别病历、进行教学查房，提高教学水平。
〔4〕对所查病人，应亲自询问诊疗情况和病情变化，了解生活和一般情况，并全面查体。
〔5〕听取各级医师、护士对诊疗护理工作及治理方面的意见提出解决问题的方法或建议，以提高科室工作治理水平。
2、主治医师查房制度
〔1〕主治医师查房，每日一次，应有本院住院医师或进修医师、实习医师、责任护士参加，新入院病人48小时内查房完毕。
〔2〕对所分管病人分组进行系统查房，确定诊断及医治方案、手术方法、检查错事、了解病情变化及疗效判定。
〔3〕对危重病人应每日进行巡视检查和重点查房，如有总住院医师、住院医师邀请应随叫随到，提出有效和切实可行的处理措施，必要时进行夜查房。
〔4〕对新入院病人，必须进行新入院病人商量，对诊断不明或医治效果不好的病例，进行重点检查与商量，查明原因。
〔5〕对急危重、疑难病例或特别病例，应及时向科主任汇报并安排主任医师查房。
〔6〕对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提上下级医师的业务水平。
〔7〕检查所管住院医师的病历，不符合病历书写要求的，都要予以改正。同时还应检查诊疗进度及医嘱执行情况，医治效果，觉察问题，改正错误，预防和杜绝医疗过失事故发生。
〔8〕决定病人的出院、转科、转院问题，签发会诊、特别检查申请单、审查特别药品处方及病历首页并签字。
〔9〕注意听取医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食、医院治理各方面的意见，协助护士长搞好病房治理。
3、住院医师查房制度
〔1〕住院医师查房每日查房一次，上、下午下班前各巡视一次，夜查房一次，危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，觉察病情变化及时处理，并汇报上级医师。
〔2〕对新入院病人24小时内完成病历及病程记录，危重、疑难的新入院病例和特别病例，除及时完成病历书写外并向上级医师汇报。
〔3〕及时修改实习医师书写的各种医疗记录，审查和签发实习医师处方、化验检查、会诊申请单等医疗文件。
〔4〕向实习医师传授疾病诊断、体检方法、医治原则、疗效判定、诊疗操作要点，手术步骤及分析检查结果的临床意义。
〔5〕检查当日医嘱执行情况，病人饮食及生活情况，主动征求病人对医疗、护理和治理方面的意见。
〔6〕作好上级医师查房的各项打算工作，介绍病情或汇报病例。
四、? 医师值班、交接班制度
1、各科在非办公时间和假日，须设有值班医师，值班人数可依据科室大小和床位多少而定，科室较小，医师和床位较少的，病房和急诊可安排统一值班。
2、各级值班医师每日准时到科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时应巡视病室，了解急、危重病员和新入院病员的情况，并做好床边交接班。
3、各科室医师在下班前应将急、危重病员的病情和处理事项记入交接班本，并做好交接班工作。各级值班医师对危重病员应做好病程记录和医疗措施记录，并按规定在“值班交接班记录本〞上进行记录。
4、值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理，对急诊入院病员及时进行检查并书写病历、病程记录，危重病人当时完成病历并给予必要的医疗处理。
5、值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。
6、各级值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应马上前往视诊。如有事视病房情况同意离开时，不得超过医院范围，时间不超过半小时，同时必须向值班护士说明去向，随叫随到。
7、值班医师一般不脱离一般工作，如因抢救病员等特别情况，可依据情况给以适当补休。
8、每日晨，值班医师应将病员情况向主治医师或主任医师汇报，并向经治医师交清危重病员及尚待处理的工作。
9、药房、检验、放射、B超、心电图、输血科等科室，应设有值班人员，并完成在班时间内全部工作，保证临床医疗工作的顺利进行。
五、? 危重病交接班制度
1、当班医师下班前应向接班医师做好重点病人的床边及书面交班工作，对尚在抢救的危重病人应协同接班医生继续处理，待病情相对平稳后，方可交给接班医生。
2、各病房应有交接班记录本，对危重病人除做好床边交班外，应做重点书面交班。
3、值班医师和值班护士在次日晨交班会上汇报重点病人的病情和处理，以及其它重要情况和尚待处理解决的问题，并写好值班病程记录和医嘱。
六、? 抢救工作制度
1、危重病人抢救治理制度
(1)各病房遇有需抢救的危重病人，主管住院医师或值班医师应马上填写“危重病人通知单〞，并马上通知家属或单位。凡干部保健对象的病危通知应先报医务科，再由医务科通知卫生厅保健办或有关单位。
(2)各科要建立健全急、重、危症抢救组织、技术操作常规和抢救程序。做到思想、组织、药品、器械四落实。
(3)对急危重病人要及时、严肃、敏捷地进行救治，严密观察病情变化，做好各项记录。抢救有困难要及时汇报上级医师。急诊科接诊的危重病人，如暂不宜搬动，则应在急诊室就地抢救，待病情稳定后再行进一步检查和医治，如需马上手术的病员应及时送手术室施行手术。
2、重大意外损害事故抢救制度
(1)重大意外损害事故是指在发生地震、水灾、风灾、塌方、交通事故、爆炸、传染病及各种中毒等自然或人为灾害中造成众多人员伤亡的事故。
(2)成立院抢救领导小组，组长由业务院长担任，副组长由医务科长和急诊科主任担任。成员包含门诊部、护理部、总务科、设备科负责人。抢救领导小组负责安排抢救人员、设图示、器械、车辆等有关事宜，指挥协调抢救工作。
(3)成立院急救小分队，队长由外科副主任医师以上人员担任，队员包含骨科、脑外、普外、胸外、ICU、急诊科和内科中高年资医师及l~2名护士组成。现场急救指挥由队长负责。
(4)医务科或行政总值班接到事故汇报后，应马上向主管院长汇报，并通知有关科室抢救队员在指定时间内到达指定地点。
(5)院内重大抢救：病房由科主任负责，急诊由急诊科负责，夜间及节假日由行政总值班负责，特别情况由院抢救领导小组负责组织落实。各有关科室须协作配合，一切从病人出发，不得以各种理由推脱责任延误抢救。
(6)配合上级部门成立相应的应急组织。
七、? 病例商量制度
1、临床病例(临床病理)商量
(1)医院应选择适当的在院或已出院(或死亡)的病例举行定期或不定期的临床病例(临床病理)商量会。
(2)临床病例(临床病理)商量会，可以一科举行，也可以几科联合举行。有条件的医院与病理科联合举行时，称“临床病理商量会〞。
(3)每次医院临床病例(临床病理)商量会时，必须事先做好打算，负责主治的科应将有关材料加以整理，尽可能做出书面摘要，事先发给参加商量的人员，预作发言打算。
(4)开会时由主治科的主任或主治医师主持，负责介绍及解答有关病情、诊断、医治等方面的问题并提出分析意见(病历由住院医师汇报)。会议结束时由主持人作总结。
(5)临床病例(临床病理)商量会应有记录，可以全部或摘要归入病历内。
2、出院病例商量
(1)医院将定期(每月1—2次)举行出院病例商量会，作为出院病历归档的最后审查。
(2)出院病例商量会可以分科举行(由主任主持)或分病室(组)举行(由主治医师主持)，经管的住院医师和实习医师参加。
(3)出院病例商量会对该期间出院的病历依次进行审查。
①记录内容有无错误或遗漏。
②是否按规律顺序排列。
③确定出院诊断和医治结果。
④是否存在问题，取得那些经验教训。
(4)一般死亡病例可与其他出院病例一起商量，但意外死亡的病例不管有无医疗事故，均应单独商量。
3、疑难病例商量
凡遇疑难病例，由科主任或主治医师主持，有关人员参加，认真进行商量，尽早明确诊断，提出医治方案。
4、术前病例商量
对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前商量。由科主任或主治医师主持，手术医师、麻醉医师，护士长、护士及有关人员参加。订出手术方案、术后观察事项、护理要求等。商量情况记入病历。一般手术也要进行相应商量。
5、死亡病例商量
凡死亡病例，一般应在死后一周内召开，特别病例应及时商量、尸检病例，待病理汇报后进行，但不迟于两周。由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时，请医务科派人参加。商量情况摘要记入病历。
八、? 医疗查对制度
1、临床科室查对制度
〔1〕开医嘱、处方或进行医治时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号〔门诊号〕。
〔2〕执行医嘱时要进行“三查七对〞 ：摆好药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。
〔3〕清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。
〔4〕给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、精神药品时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动，裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。
〔5〕输血前，需经两人查对无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证平安。
2、手术室病人查对制度
〔1〕接病员时，要查对科别、床号、住院号、姓名、性别、诊断、手术名称及部位〔左右〕及其标志、术前用药等情况。
〔2〕手术人员手术前在次核对科别、住院号、姓名、性别、诊断、手术部位、麻醉方法及用药。
〔3〕有关人员要查无菌包内灭菌指标、手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否符合要求。
〔4〕凡体腔或深部组织手术，要在缝合前由器械护士和巡回护士严格核对大纱垫、纱布、纱卷、器械数目是否与术前数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物遗漏体腔内。
3、药房查对制度
〔1〕配方前，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、处方日期。
〔2〕配方时，查对处方的内容、药物剂量、含量、配伍禁忌。
〔3〕发药时，实行“四查一交代〞 ：①查对药名、规格、剂量、含量、用法与处方内容是否相符；②查对标签〔药袋〕与处方内容是否相符；③查药品包装是否完好、有无变质。安瓿针剂有无裂痕、各种标志是否清楚、是否超过有效期；④查对姓名、年龄；⑤交代用法及本卷须知。
4、输血科查对制度
〔1〕血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签〞，一人工作时要重做一次。
〔2〕发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、住院号、姓名、性别、血型、交叉试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。
〔3〕发血后，受血者血液标本保存24小时，以备必要时查对。
5、检验科查对制度
〔1〕采取标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的。
〔2〕搜集标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、联号、标本数量和质量。
〔3〕检验时，查对检验工程、化验单与标本是否相符。
〔4〕检验后，复核结果。
〔5〕发汇报，查对院区、科别、病房。
6、病理科查对制度
〔1〕搜集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。
〔2〕制片时，查对编号、标本种类、切片数量、质量。
〔3〕制片时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。
〔4〕发汇报时，查对院区、科别、病房。
7、放射〔CT、介入〕科 查对制度
〔1〕检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。
〔2〕医治时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。
〔3〕发汇报时，查对检查工程诊断、姓名、院区、科别、病房。
8、针灸科及理疗科查对制度
〔1〕各种医治时，查对院区、科别、病房、住院号、姓名、性别、年龄、部
位、种类、剂量、时间。
〔2〕低频医治时，查对极性、电流量、次数。
〔3〕高频医治时，检查体表体内有金属异物。
〔4〕针刺医治前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。
9、供应室查对制度
〔1〕打算器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。
〔2〕发器