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XX省肿瘤医院2020年
抗菌药物临床应用专项整治活动方案
为进一步巩固抗菌药物临床应用专项整治活动成果，促进抗菌药物合理使用，保证医疗质量和医疗安全，根据国家卫计委《关于进一步开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》和省卫生厅《2020年XX省抗菌药物临床应用专项整治活动方案》要求，结合我院实际，制定本方案。
一、活动目标
通过系列活动，巩固前两年抗菌药物临床应用专项整治活动成果，优化抗菌药物临床应用结构。针对抗菌药物临床应用中存在的突出问题，采取标本兼治的措施加以解决。完善抗菌药物临床应用管理有效措施和长效机制，提高抗菌药物临床合理应用能力和管理水平。
二、组织管理
1、医院抗菌药物临床应用管理领导小组负责活动开展和领导工作。小组成员由医务科、药剂科、院感科、护理部等部门负责人和相关临床、医技、药学专业具有高级技术职称人员组成。办公室挂靠医务科，负责日常工作。
2、合理用药管理小组开展抗菌药物临床应用检查、监测和评估及相关资料汇总等具体工作，建立完善抗菌药物临床应用检查、监测和评估具体办法，负责向管理小组提供相关资料。
三、主要内容
（一）明确抗菌药物临床应用管理责任。医院将抗菌药物临床应用管理作为临床科室评先评优、科主任晋升和评先评优、医师职称晋升及评先评优、定期考核和绩效考核的重要指标。
（二）开展抗菌药物临床应用基本情况调查。医院对院、科两级抗菌药物临床应用情况分别进行统计，包括：抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、使用金额，使用量和使用金额分别排名前10位的抗菌药物品种，住院患者抗菌药物使用率、使用强度、I类切口手术和介入诊疗抗菌药物预防使用率，特殊使用级抗菌药物使用率、使用强度，门诊抗菌药物处方比例、急诊抗菌药物处方比例。
（三）建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系。不断加强临床微生物室和临床药学室的建设，完善微生物检验专业技术人员和临床药师的配置。
1、医院临床微生物室设备均应达到国家相应标准，完善并严格执行微生物标本留取、处理、检测、报告和细菌耐药监测的操作规范及质量控制标准。
2、临床药师和微生物检验专业技术人员参与抗菌药物临床应用管理工作，为医师提供抗菌药物临床应用相关专业知识培训，对临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，不断提高相关人员专业技术水平。
（四）严格落实抗菌药物分级管理制度和资质管理。医院按照《抗菌药物临床应用管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》和《XX省抗菌药物临床应用分级管理目录（试行）》规定，严格执行抗菌药物分线使用及分级管理制度。
1、严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂管理。执业医师和药师需经过抗菌药物临床应用培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权或调剂资格。
2、完善本院抗菌药物分级管理目录，严格限定不同管理级别的抗菌药物处方权，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。
3、严格执行特殊使用抗菌药物临床应用管理流程，保证分级制度的落实，杜绝医师违规越级处方的现象；
4、门诊不得使用特殊使用级抗菌药物。
（五）建立抗菌药物遴选和定期评估制度，加强抗菌药物购用管理。医院要严格执行网上药品招标采购各项规定，统一由药剂科网上集中采购中标药品，对抗菌药物供应目录进行动态管理，清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规使用的抗菌药物品种或品规。
1、凡是被清退或者更换的抗菌药物品种或品规原则上12个月内不得重新进入抗菌药物供应目录。
2、严格控制抗菌药物购用品种、品规数量，保障抗菌药物购用品种、品规结构合理。严格按上级要求抗菌药物品种原则上不超过35种，同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购。头霉素类抗菌药物不超过2个品规；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规；氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规；深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品规。本院抗菌药物采购目录要向省卫生厅备案。
3、因特殊患者治疗需要，需使用本院抗菌药物供应目录以外抗菌药物的，启动我院临时采购程序，临时采购由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经审核同意后，由药剂科临时一次性购入使用。同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序原则上每年不得超过5例次。如果超过5例次，要讨论是否列入本机构抗菌药物供应目录。调整后的抗菌药物供应目录总品种数不得增加。
医院要按照《抗菌药物临床应用管理办法》规定，每半年将抗菌药物临时采购情况向省卫生厅备案。
（六）加大抗菌药物临床应用相关指标控制力度。
1、全院住院患者抗菌药物使用率控制在40%以下，门诊患者抗菌药物处方比例不超过10%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过10%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天30DDDs以下。
2、住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，抗菌药物品种选择和使用疗程合理。I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，原则上不联合预防使用抗菌药物。其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物；I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间原则上不超过24小时。
（七）定期开展抗菌药物临床应用监测与评估。医院利用信息化手段对全院和各科室抗菌药物临床应用情况实施监测与评估，分别由药剂科、院感科、合理用药管理小组、处方点评小组、药物不良反应监测小组和信息科等部门，分析本院及临床各科抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性，对抗菌药物使用趋势进行分析，发现问题及时调查并采取有效干预措施，并对有关项目形成月报、季报和年报。
1、利用电子医嘱系统管理医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物处方调剂资格、控制抗菌药物使用的品种、时机和疗程等。
2、定期开展抗菌药物临床应用监测，监测内容：使用量排名和异常增长品种、使用率和使用强度、门诊抗菌药物处方比例、严重不良反应发生率、标本送检率和阳性率、细菌耐药情况以及不合理使用的品种、科室和医师排名等。
3、完善医院抗菌药物临床应用监测网，定期公布医院和各科室抗菌药物临床应用和细菌耐药监测情况，通报不合理使用的品种、科室和医师排名等，并定期向全省抗菌药物临床应用监测网报送抗菌药物的相关信息。
（八）加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。医院要采取综合措施，努力提高微生物标本质量，提高血液及其他无菌部位标本送检比例，保障检测结果的准确性。
1、临床医生用药之前须进行微生物标本检测，根据检测结果合理选用抗菌药物，各科室接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于30%；接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%；接受特殊使用级药物抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。
2、开展细菌耐药监测工作，完善医院细菌耐药监测网，健全细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施。并定期向全省细菌耐药监测网报送耐药菌分布和耐药情况等相关信息。
（九）落实抗菌药物处方点评制度。
1、医院组织感染、药学、微生物等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。充分运用信息化手段，每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱，重点抽查I类切口手术和介入诊疗病例。
2、医院根据点评结果，对合理使用抗菌药物前10名的医师，向全院公示；对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据医院对点评中发现的问题，要进行跟踪管理和干预，实现持续改进。
3、医院要充分发挥“阳光医药”网上监察系统对药品使用环节的监察功能，每月对所有黄牌处方进行分析、点评，存在违规行为的依规处罚并建立整改台账，作为全省“阳光医药”网上监察系统建设年终考核的依据。
4、对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍出现超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。药师未按照规定审核抗菌药物处方与用药医嘱，造成严重后果的，或者发现处方不适宜、超常处方等情况未进行干预且无正当理由的，医院将取消其药物调剂资格。医师处方权和药师药物调剂资格取消后，在6个月内不得恢复。
（十）严肃查处抗菌药物不合理使用情况。完善抗菌药物管理奖惩制度，加大对于抗菌药物不合理使用责任人的处理和惩罚力度，引导医务人员合理用药，树立良好的执业风气和合理用药氛围，并形成监管的长效机制。
1、建立健全《关于不合理使用抗菌药物处罚的暂行规定》。每周定期检查各临床科室的抗菌药物使用情况，发现不合理使用抗菌药物，责任医师第一次罚款1000元、第二次罚款2000元、第三次罚款3000元、第四次停止处方权三个月；科室负责人则相应罚款200元、400元、600元、停止负责人职务。
2、对未达到抗菌药物相关目标要求的科室，将对科主任进行诫勉谈话，视情形给予警告、限期整改，情节严重者，撤销科主任行政职务，并将有关结果在院内予以通报。
3、出现使用量异常增长、使用量排名半年以上居于前列且频繁超适应证超剂量使用、企业违规销售以及频繁发生药物严重不良事件等情况的抗菌药物，医院将采取有效干预措施。
4、查实有违规销售抗菌药物企业，医院将停止该企业药品在本院的使用，并按程序变更生产企业供应相应品种。
（十一）加大总结宣传力度，营造抗菌药物合理使用氛围
医院要总结抗菌药物临床应用专项整治活动两年多来的成效，充分利用宣传栏、医患沟通会、网站信息等多种形式，加大对群众合理使用抗菌药物知识的宣教力度，提高群众合理用药意识，营造良好的抗菌药物临床合理使用氛围。
2020年年底医院对2011-2020年全院抗菌药物临床应用专项整治活动开展情况进行全面总结，研究建立长效工作机制。对指标控制达标和开展好的科室给予表扬或奖励，对问题较多，指标控制不达标的科室给予通报批评。
2020年8月13日
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