下面是小编为大家整理的工业水效提升系统解决方案服务商申报书、申请表、说明、证明材料提纲、自评表（全文）,供大家参考。
附件 3
工业水效提升系统解决方案 服务商 申报书
申报单位：
（盖章）
2022 年
月
日
填写要求 一、填写说明。申报单位应按照有关要求如实编写申请书，并提供必要的证明材料。文件资料应完整，内容格式符合要求。
二、申报书内容。申报书由三部分组成，包括《工业水效提升系统解决方案服务商申报表》（附件 3-1）、文字说明材料和《企业自评表》（附件 3-4），证明材料作为附件。文字说明和证明材料可参阅相应的参考提纲（附件 3-2、附件 3-3）。
三、格式要求。申报书正文要求三号仿宋 GB2312，单倍行距。表格要求小四仿宋 GB2312。一级标题要求三号黑体不加粗，二级标题要求三号楷体加粗。
附件 3-1 工业 水效提升 系统解决方案 服务商申请表
一、基本情况 企业名称
所在省份
通讯地址
邮编
统一社会信用代码
企业类型 □国有
□合资
□民营
□其他 注册资本（万元）
注册时间
法定代表人
电话
手机
联系人
电话
手机
传真
员工总数
其中技术、研发人员数
中、高级职称人数
经营范围
二、经营业绩 重要指标 2019 年 2020 年 2021 年
营业收入（万元）
其中工业节水与水处理服务营业收入
净利润（万元）
三、服务能力 资质 安全生产许可证 □有
□无 环境工程设计、环保工程承包、运营资质、机电设备安装或相当等级的资质 国家级
个；省级
个。
资质名称：
①...②...
人员 技术、研发人员数量
中、高级职称人员占比
四、集成能力 资源整合能力
项。
咨询设计
系统集成安装调试
运营管理 产品装备 公共服务 集成应用项目合同额 单个项合同额 1 亿元以上项目数
项 单个项目合同额 5000 万元-1 亿元项目数
项 单个项目合同额 1000 万元-5000 万元项目数
项 单个项目合同额 1000 万元以下项目数
项
智慧化管理能力
五、技术创新 创新平台建设情况 获得创新中心、企业技术中心、工程技术中心、高新技术企业等称号或拥有相当的技术创新机构
国家级
个；省级
个
获得奖励与课题情况 获得相关部门认定的奖励、荣誉，入选节水相关目录、承担课题等 国家级
个；省级
个
近三年授权专利情况 专利总数
项。
其中，发明专利
项；
实用新型专利
项；
外观设计专利
项；
软件著作权
项。
专利号与名称：
①... ②...
六、服务业绩 近三年节水服务合同 合同总额
万元； 合同数量
项。
合同金额与名称：
①...②...
近三年计入营业收入项目的竣工验收报告
份。
竣工验收报告名称：
①...②...
近三年竣工验收项目的客户满意度调查表
份。
客户满意度调查表名称：
①...②...
近三年工业节水能力
万 m 3 。
项目名称与节水能力：
①...②...
七、管理能力 服务商获得的管理体系认证情况（可多选）
ISO9001 质量管理体系认证 ISO14001 环境管理体系认证 ISO18001 职业健康安全管理体系认证 其他
(请说明)
培训制度
有
□无
八、公共服务
近三年主持或参与制修订标准数量 标准总数
项。
其中，国标
项；
行标
项；团标
项。
标准编号与名称：
①...②...
公益服务 近三年内开展工业节水与水处理公益节水诊断、节水咨询服务
次。
技术推广 近三年内组织或参与工业节水与水处理领域行业交流会（客户数量不少于 10 家）
次。
真实性声明 以上所填内容和提交资料均准确、真实、合法、有效、无涉密信息，愿接受并积极配合主管部门的监督抽查和核验。如有违反，愿承担由此产生的相应责任。
法定代表人（签字）：
（企业公章）：
附件 3-2 文字说明材料参考提纲 （保留业绩案例、预期分析）
一、服务商基本情况 （一）服务商介绍。包括服务商地理位置（流域）、发展历程、组织结构、上市情况、重点服务领域与区域、市场占有情况。
（二）经营业绩。包括近三年工业节水与水处理服务相关营业收入、第三方财务审计报告。
（三）服务能力。包括资质文件、主要人员情况等。人员情况需说明人员结构和数量，包括人员总数、管理人员、技术与研发人员数量，以及中、高级职称人员数量和占比等。
（四）集成能力。包括服务商拥有的节水与水处理产品装备制造、咨询设计、系统集成、安装调试、运营管理、公共服务等的能力说明，以及解决方案的成熟度、智慧化管理情况。
二、技术创新 （一）科技创新平台。服务商自建或与高等院校、科研机构联合建立研发机构，包括国家级、省级各类创新中心、企业技术中心等。
（二）节水技术成果。近三年获得的工业节水与水处理
相关国家级、省（市）级奖励与荣誉、入选的节水目录或研究项目，以及相关专利、标准等。
三、服务业绩 （一）工业节水服务项目。包括近三年已完成所有项目合同及其竣工验收报告、客户满意度调查表、实施效果等。实施效果需说明服务商提供的系统解决方案，可帮助工业企业、园区节约用水，推进用水系统集成优化，实现串联用水、分质用水、一水多用和梯级利用，非常规水资源利用。需要从节水减排、循环等进行量化说明，需体现先进性（提供绝对量和相对量实施成效及其测算相关证明材料）。
（二）典型工业节水服务案例。需列举 2 个以上近三年完成的工业节水与水处理服务典型案例，应包括项目背景（建设地点、工程规模、建设和竣工时间、投资成本等）、工艺流程、技术指标、智慧化手段，以及运行成本、节水效益等内容。
四、管理体系和安全生产 （一）岗位培训及执行情况。包括服务商制定的各类人员任职条件和培训计划，以及开展的管理、技术、技能、安全等培训情况。
（二）人事管理。包括企业用工制度说明，缴纳职工社会保险情况说明。
（三）管理文件。包括企业 ISO9001 质量管理体系、
ISO18001 职业健康安全管理体系、ISO14001 环境管理认证体系文件，以及内部项目管理、采购管理、售后服务管理文件等。安全生产许可。
五、未来两年节水服务目标 服务商未来两年拟开展的工业节水与水处理服务项目及预期节水效果，以及在技术创新成果、推广和公共服务方面的预期成果及实施计划。
附件 3-3 证明材料参考提纲
包括但不限于以下材料：
一、营业执照、资质证书、企业信用等级、管理体系认证证书，近三年财务审计报告、以及近三年项目合同、奖励与荣誉证书、获批研发项目证明、入选目录证明（标注）、专利证书、标准、社保证明（标注管理、技术、研发人员）、中高级职称证书等的扫描件。经营合同可仅提供合同文本首页、签字盖章页，及能反映合同金额、竣工时间等关键页。
二、竣工验收报告、客户满意度调查表、实施效果评价等文件（须签字、盖章）的扫描件。
三、近两年来未发生重大质量、环保或安全事故，无偷漏税和其他违法违规失信行为的声明。
四、信用中国网络查询未被列入失信被执行人、异常经营目录、税收违法黑名单的网络截图。
附件 3-4 工业节水 与水处理 系统解决方案 服务商自评表 评价要素 评审因素 评分标准 标准分值 得分 一、申报材料的整体评价 10 分
申报材料的 整体评价（10 分）
文件资料完整性、内容、格式对比评价，评价为优（8~10 分）；评价为良（4~6 分）；评价为一般及以下（0~2）分 10
二、经营业绩 15 分
经营业绩（15 分）
近三年完成工业节水与水处理服务营业收入 5 亿元及以上（15 分），5000 万 1 分，递减。
15
三、服务能力 10 分
服务能力（10 分）
资质 （5 分）
安全生产许可证（3 分）
3
获得国家级工程设计、工程承包、运行服务、机电设备安装等相关资质（乙级（含）或二级（含）以上）任意 1 项（2 分）。
获得省级工程设计、工程承包、运行服务、机电设备安装等相关资质（一级或甲级）任意 1 项（1 分）。
2
技术、研发人员（3分）
企业中技术、研发人员数量达 50 人（含）以上（3 分），30 人（含）~50 人（2 分），10 人（含）~30 人（1 分），10 人以下不得分。
3
中、高级职称 （2 分）
中、高级职称人员占研究开发和工程技术人员 10%（含）以上（2 分）。
中、高级职称人员占研究开发和工程技术人员 5%（含）~10%（1 分）。5%以下不得分。
2
四、集成能力 15 分
集成能力（15 分）
资源整合能力（8分）
服务商在节水与水处理领域内具有产品装备、咨询设计、系统集成、安装调试、运营管理、公共服务中的 6 项（含）以上服务能力，且服务能力很强（8 分）。
服务商在节水与水处理领域内具有产品装备、咨询设计、系统集成、安装调试、运营管理、公共服务中其中 4~5 项服务能力，且服务能力较强（5~7 分）。
服务商在节水与水处理领域内具有产品装备、咨询设计、系统集成、安装调试、运营8
管理、公共服务中的其中 3 项服务能力，且服务能力一般（4 分）。2 项（含）以下不得分。
合同额（10-15分）
解决方案科学合理，历经多个重大项目持续优化，成熟度很高（4~5 分）。
解决方案合理，历经多个项目持续优化，成熟度较高（2~3 分）。
解决方案基本合理，历经较少优化，成熟度一般（0~1 分）。
5
智慧化管理（2 分）
服务商在节水与水处理相关产品和装备制造、系统集成、运营管理等方面，至少 1 项采用智能信息系统支撑（0~2 分）。
2
五、技术创新 10 分
技术创新（10 分）
创新平台（2 分）
获得国家级创新中心、企业技术中心、工程技术中心、高新技术企业、技术研究院等（企业自建或与高等院校、科研机构联合建立）（2 分）。
获得省（市）级创新中心、企业技术中心、工程技术中心、高新技术企业、技术研究院等（企业自建或与高等院校、科研机构联合建立）（1 分）。
2
奖励与课题（2 分）
获得国家级奖励，进入国家节水相关推荐目录，或承担国家研发课题至少 1 项（2 分）。
获得省（市）级奖励，进入省（市）级节水相关推荐目录，或申报省（市）级研发课题至少 1 项（1 分）。
2
技术专利（3 分）
拥有节水与水处理相关授权发明专利 1 项（含）以上得 3 分。
拥有节水与水处理相关授权实用新型或外观设计专利（每项 0.5 分，满分 3 分）。
3
标准制定（3 分）
组织或参与制定工业节水与水处理相关国家标准、行业标准、团体标准（每项 1 分，满分 3 分）。
3
六、服务业绩 30 分
服务业绩（25 分）
竣工验收报告（10分）
提供三年内所有服务项目合同及竣工验收报告（10 分）。缺项不得分。
10
客户满意度调查表（5 分）
提供三年内所有服务项目的客户满意度调查表（5 分）。缺项不得分。
5
实施效果10 分）
近三年内服务项目的年节水能力达到 500万 m 3 （含）以上（10 分），400 万 m 3 （含）10
备注：
自评分值达到 80 分（含）以上者具备申报条件。
~500 万 m 3 （7 分），300 万 m 3 （含）~400万 m 3 （5 分）。低于 300 万 m 3 不得分。
七、管理能力 10 分
管理能力（10 分）
获得 ISO9001 质量管理体系认证、ISO14001环境管理认证、ISO18001 职业健康安全管理体系认证 3 项（8 分）。
获得 ISO9001 质量管理体系认证、ISO14001环境管理认证、ISO18001 职业健康安全管理体系认证其中 2 项（6 分）。
获得 ISO9001 质量管理体系认证、ISO14001环境管理认证、ISO18001 职业健康安全管理体系认证 1 项，或者服务商建立了项目管理、采购管理、售后服务管理文件等（4 分）。
8
拥有培训制度。
2
八、公共服务 5 分
公共服务（5 分）
公益服务（2 分）
近三年内开展工业节水与水处理公益节水诊断、节水咨询服务 3 次（含）以上。
2
技术推广（3 分）
近三年内组织或参与工业节水与水处理领域行业交流会（客户数量不少于 10 家）3次（含）以上。
3
综合得分