9 月归档病历整改报告 通过
我院病历质量检查专家组从病案室抽查每个管床医师的 9 月份的归档病历,了解临床科室各级医师病历书写基本规范与管理制度、三级医师查房制度、会诊制度术前讨论制度等医疗质量和医疗安全核心制度的执行情况。经医务科汇总后,发现我科仍存有如下问题,
全科通过学习和总结,提出整改: 一、存在
的问题: 1、病程记录: 1).首次病程记录病例特点照搬入院记录现病史,未归纳提炼;
2) .病情变化未及时记录分析 .尿常规提示酮体弱阳性未记录及分析; 3).停病危未记录及分析; 4) .停特布他林未记录及分析 .生化提
示高钾血症等异常结果未分析及处理; 5).首
次病程记录鉴别诊断分析讨论不够; 6).患者以发热为主要症状,但病程中对发热性质描
述欠详; 7).用药欠合理,病程中使用溴己新,但患儿无咳嗽、无下呼吸道感染等。
2、入院记录: 1) .现病史中未记录发病天数; 2) .未描述以何种病收入科; 3) .既往史中未描述输血及血液制品史 ,未描述输血或血液制品史;
4).现病史中重要阴性症状描述欠详细。 3、
上级医师查房记录:上级医师查房记录雷同,
分析欠详细。 4、出院(死亡)记录:出院医
嘱欠详细,诊疗经过描述欠详。 5、辅助检查:
入院 48 小时无尿常规 6、医嘱及病历书写:
1).病历排序颠倒; 2).医学术语不规范。
7、出院(死亡)记录:出院带药欠详细。二,原因分析: 1、 病历书写规范和要求的掌握、应用不够熟练:如:化验结果异常应有分析及处理记录,用药要有相应的分析记
录,现病史和既往史中应包含的要素等。
2、所管理病人不够细致、耐心:病人主要或重
点观察的症状、体征及化验结果未能及时记录及分析。病历出现复制、黏贴,且未能仔
细听或理解上级医师查房。
3、 疾病的基础理论知识掌握还不够扎实。
三、整改措施:
1、继续《病历书写规范》的学习,若有实习同学书写的病历,带教老师应仔细检查(目
前出现管床医师总是依赖上级医生检查) 。
2、掌握各项核心制度的内容及运用。
3、加强责任心,加强所管理疾病的理论知识的学习。儿科三病区 2017 年 1 月 20 日