医院巡查工作汇报
篇一：大型医院巡查自查报告
XXXX医院XX年“二级以上医疗机构
交叉巡查”自查报告
为配合XX卫生局安排的XX二级以上医疗机构交叉巡 查工作，根据《自治区卫生计生委办公厅关于印发大型医院 巡查方案（ XX-XX 年度）的通知》及 XX 卫生局《关于开展 XXXX二级以上医疗机构巡查工作实施方案（XX-XX年度）的 通知》的精神，我院高度重视，结合我院实际情况开展了自 查行动，现将具体自查情况总结如下：
一、指导思想明确，组织制度到位 我院深入贯彻落实党的十八大和《中共中央国务院关 于深化医药卫生体制改革的意见》有关精神，坚持以科学发 展观为指导，按照深化医药卫生体制改革有关要求，坚持从 医院的实际情况出发，继续把以病人为中心，保证医疗质量 和医疗安全，保障患者合法权益，改善医疗服务，优化服务 流程，构建和谐医患关系作为主要内容，努力为人民群众提 供安全、有效、方便、价廉的医疗服务， 持续提高医疗质量、 医疗服务和医院管理水平，保障医疗安全。我院领导高度重 视，成立了专门组织，制定完善了相关制度，形成了“一把 手”负总责，主管院长牵头， 职能科室具体实施的有效格局， 层层推进，常抓不懈，促进了各项工作长期有效开展。
二、工作重点突出，内容涵盖全面
（一）深化反腐倡廉建设
建立健全医院惩治和预防腐败体系，进一步加强行业 不正之风专项治理工作的制度建设和监督落实，扎实推进党 支部班子建设，全面落实中央八项规定和自治区党委十条规 定、自治州党委十二条规定及《党政机关厉行节约反对浪费 条例》，建立完善了反对“四风”的长效机制。依据伊犁州 卫生局党组贯彻落实《实施意见》的要求，制定我院工作计 划，责任落实到人，全面开展廉政风险防控工作。坚持院务 公开，严明行业纪律，深入治理医药购销领域商业贿赂；进 一步加强医院文化建设和医德医风建设，建立医德医风建设 长效机制，落实医师执业考核制度和医德医风考评制度。开 展医务人员法制纪律教育、人文素质培养和职业素质教育。
增强院务公开意识，全面推行院务公开制度。医院全力创造 良好的职工工作、生活和学习环境与条件。医院职工对医院 管理工作的评价与满意度与社会对医院服务及质量的评价 与满意度均做到了双丰收。
（二）全面落实医疗卫生行风建设“九不准”
修订建立了科学的医疗绩效评价体系，以综合绩效考 核为依据，明确规定了个人收入不与业务收入直接挂钩；在 门诊大厅电子屏滚动播出诊疗、药品收费标准，提高了收费 的通明度；完善了医药收费复核制度，以确保医院管理系统
息的准确。制定接受社会捐赠资助管理办法，所有捐赠 资助行为公开透明，接受全院监督。按照国家规定发布医疗 广告，发布内容做到真实可靠，绝无虚假。严格加强本院信 息系统管理，特别是药品、医用耗材用量统计的管理，严格 处方统计权限。
（三）坚持公立医院的公益性，把维护人民群众的健 康权益放在首位
积极参加我市的医疗保障救治体系，完成突发公共事 件紧急医疗救援工作以及其他医疗卫生保障任务。积极开展 下乡义诊、志愿服务、对口支援等多种形式的公益性社会活 动。控制医院特需服务的规模，处处为病人着想，积极推进 临床路径及单病种质量控制等工作，在全院内科、妇科、皮 肤科、理疗科等临床科室已推行 16 种疾病的临床路径，不 仅减轻了患者的经济负担，更保障了医疗安全。医院根据国 家相关法律法规，承担传染病的发现、报告、预防等任务。
严格执行了传染病预检分诊制度和报告制度。
（四）医院基础设施得到逐步改善
我院始建于XX年，是一所集医疗、教学、科研于一体 的二级甲等维吾尔医医院。医院业务用房面积 XXXX平方米， 有编制床位XXX张，总人数XXX人。为加快 XX医院标准化 建设和对普及 XX 医的推广，保证城镇居民的医疗需求， XX 年经XX委、市政府批准，XXX院整体搬迁项目立项，建设新
址位于XXX，规模，建筑总面积XXX平方米，资金总投入 XXX 万元。医院的整体搬迁新建将基本建立起医疗、预防、 康复、保健、养生等功能齐全、覆盖 XX 州直、乡镇的 XXX 医疗服务网络和教育、科研服务体系，将使我院的基础设施 条件达到与其服务功能相适应的标准，成为我院乃至 XX 医 药事业发展史上的又一里程碑。
（五） 高度重视人才的培养和干部队伍的建设 医院积极承担进修、实习的临床教学任务，尤其近叁
年来派遣医务人员分批赴 XX 市中医医院、自治区医院、进 修学习，他们带回了新的理念与技术，加强了医院临床重点 专科建设，提高医院核心竞争力，也大力促进了医院的发展 和干部队伍的建设。
（六） 医院管理实现新突破 一是医疗服务方面，全体医务人员进一步强化服务意
识，改善医疗服务，优化服务流程，不断提高医疗服务能力 和服务水平。积极探索适合医院院情的志愿者服务模式，逐 步完善志愿者服务的管理制度和工作机制，认真组织开展志 愿者医院服务和医务人员志愿服务相关工作，促进医患关系 和谐。加强门诊信息公开与咨询服务，规范预约诊疗工作制 度，优化门急诊和入、 出院服务流程， 简化环节， 提高效率， 通过提高医疗技术，增加医疗手段，缩短患者诊疗等候时间 及平均住院日。建立医患沟通制度，构建和谐医患关系，维 护患
者的合法权益，履行知情告知义务，保护患者隐私。规 范医院投诉管理，及时调查处理医疗投诉并通过投诉不断改 进工作。
二是医院依法执业、按照卫生行政部门核定的诊疗科 目执业，医院及科室命名规范。医务人员依法执业，不断根 据业务需要，严格执业地点的变更。建立健全并严格执行首 诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会 诊、术前讨论、交接班等核心制度，保障医疗质量和医疗安 全。贯彻落实《病历处方书写基本规范》 ，加强病历内涵建
设，提高病历质量。完善医疗技术准入和管理制度，加强医 疗临床技术管理，促进医学科学发展和医疗技术临床合理应 用。建立健全医疗技术临床应用管理的相关规章制度，建立 医疗技术管理档案。每年对开展的第一类医疗技术进行技术 审核，严格管理；加强了第二类医疗技术临床应用的管理， 不得开展未经批准技术的临床研究和临床应用；加强对医疗 技术临床应用情况进行规范化管理，并实施动态管理；建立 医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处置预案 并组织实施。规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和医疗 器械行为。加强平安医院建设，建立第三方调解机制和医疗 责任保险制度。能主动报告医疗安全（不良）事件。
三是完善医院药事管理委员会相关工作与管理制度并 认真落实、贯彻落实并认真组织培训、实施和评估工作，促 篇二：医院巡查护理管理自查报告
医院巡查护理管理自查报告
一、严格依法执业 严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作，组织 全院护理人员学习《护士条例》 ，《精神卫生法》等确保做到 知法、守法、依法执业。
二、建立健全规章制度，明确岗位职责
（ 一 ） 建立健全完善各项工作制度、保证护理质量
1、结合临床实际，完善修订制度、将《临沧市精神病 专科医院临床护理质量管理》中的部分制度重新修定如：修 订了陪护管理制度、护理人员绩效考核制度及考核标准。
2．开展“三基三严”培训考核，努力提高护理人员的 服务能力。
组织学习了徒手心肺复苏、心电监测、口腔护 理、导尿、洗胃、铺床、扫床、卧床病人更换床单、压疮的 预防等技术操作及考核，全部合格。学习卧床 / 跌倒应急处 置流程、医务人员针刺伤的应急预案及护士职业道德规范、 护理体格检查、护理文书书写、护理核心制度、生活护理、 基础护理、护理安全管理、高血压的护理常规、昏迷病人的 护理常规、留置尿管的护理常规等的培训。
3、组织新聘护理人员岗前培训， 使她们树立法律意识、 质量意识、安全意识，认真遵守规章制度和操作规程
4、完善绩效考核制度 建立并实施护士定期考核制度， 根据护士完成临床护理工作的数量、质量以及技术风险和住 院患者满意度为依据，并向夜班、工作量大、技术性难度高 的临床护理岗位倾斜， 体现同工同酬、 多劳多得、 优绩优酬 调动护理人员积极性。
5、健全医患沟通制度，完善医患沟通内容；加强对医 务人员医患沟通技巧的培训，提高医患沟通能力
（二）落实护理职责，改善护理服务
l 、夯实基础护理。
落实临床基础护理项目及工作规范， 规范护理行为，改善护理服务。
2、强化护理内涵。落实临床护理服务内涵、服务项目 和工作标准，分级护理的服务内涵、服务项目要包括为患者 实施的病情观察、入院告知，探视告知作为向患者公开的内 容，引入患者和社会参与评价的机制。
3、深化优质护理服务。落实临床护士护理患者实行责 任制整体护理，使责任护士对所包干的患者提供连续、全程 的护理服务，增强护士的责任感，密切护患关系。
4、优化生活护理。落实为患者提供满意的生活护理， 扭转由患者家属或自聘护工承担患者生活护理的局面，减轻 家属及患者负担。
5、开展优质护理服务住院病人满意度调查问卷，通过
五、认真落实“医院感染管理办法” ，加强医院感染管
五、认真落实“医院感染管理办法” ，加强医院感染管
开展调查分析，找出护理工作中存在的问题及薄弱环节，积 极进行整改。
6、强化护士开展健康教育意识， 实行责任护士负责制，
健康教育覆盖率》9 5 %。
三、合理调配人力资源，充实临床护士队伍。
1、充实临床一线护士队伍，最大限度地保障临床护理 岗位的护士配置，临床护士占护士总数的比例不低于 95%，
床护比不低于 1: 。
2、结合实际探索实施护士的分层管理，采用以临床护 理工作量为基础的护士人力配置方法，并依据岗位职责、工 作量和专业技术要求
等 要素实施弹性的护士人力调配。
四、完善护理质量管理，持续改进护理质量。
1、建立护理质控组织，完善临床护理质量考核标准， 进一步细化和量化考核指标，确保基础护理合格率》 95%
患者对护理工作满意率》 95%保证护理工作的落实，能够 让患者得到实惠。
2、 建立落实基础护理的责任制，建立各级护理管理 人员和临床护士的质量考核制度，将经常性检查和定期考核 相结合，并将检查和考核结果作为护士个人和科室奖惩、评 优的依据，持续改进护理质量。
理工作，提高医务人员的感染意识
1、每周定期检查，对各科室使用中的紫外线灯管强度 进行每三个月监测一次，全部合格。
2、强化手卫生：不定时对科室医务人员进行手卫生执 行情况进行考核。
3、加强消毒隔离工作，做到一人一巾一湿扫。
4、组织学习医务人员的职业暴露、医务人员针刺伤。
5、加强医疗垃圾的管理：在医疗垃圾的分类、收集、 运送各个环节中，严格按照医疗废物管理制度进行督导，严 格交接，各个环节有登记、交接、签名。并不定期对医疗垃 圾暂存点进行检查，保证了医疗垃圾的不流失。
六、存在不足和下步打算
1、人员不足，床护比未达 1：
2、由于部分护理人员思想上不够重视，学习态度不端 正；责任心不强， 无安全意识、 对规章制度的执行力度不够。
3、基础较薄弱，培训未达到预期目标。
4、护理人员积极撰写论文，发展护理科研。
5、加强医德医风建设，增强工作责任心；加强护士长 能力培训，提高护士长管理能力；加强病房管理，努力提供 优质护理服务。
篇三：医院巡查总结
甘肃省大型医院巡查外科系统检查汇报
XX年11月26至27日甘肃省大型医院巡查组莅临我院
检查指导工作，外妇组在省人民医院院长主任医师陈一戎指 导下，进行巡查工作，现将检查情况总结如下：
1 、住院医师规范化培训：培训不规范，应加强住院医 师规范化培训，并做好培训记录。
2、 诊疗指南不全：我院现有常用药物临床应用指南和 各科室诊疗指南，无肿瘤化疗药物、指南、激素及血制品指 南及肠外营养指南，按国家卫生部要求，购买最新版本的人 民卫生出版社出版的各项诊疗指南。
3、 操作规范：无统一的操作规范，医院有总体的操作 规范，各科室应有本科室的各项操作规范，并按照国家卫生 部，购买最新版本的人民卫生出版社出版的操作规范。
4、 临床路径：我院现有临床路径 7 个病种，且入径率 低，入径病历记录不完善、不规范，按照三乙医院标准，我 院必须达到 49 种，才能符合卫生部标准。
5、 临床危机值：危急值记录本有待于进一步细化，部 分科室接到危机值后，虽然进行了相关处理，但签字不全， 无处理意见、处理措施及结果。
6 、应急预案：医院总体应急预案健全，但各科室无科 室内部应急预案，必须完善科室内部应急预案，以提高医疗 质量。
7、重点手术：我院除妇产科重点手术开展完善外，其
余科室
重点手术开展少；各科室对本科室重点手术不清楚，我 院必须能开展三级及部分四级手术，对开展的重点手术应做 好统计分析， 统计手术例数， 统计手术的再手术率， 痊愈率， 并与前期做比较；加强对 I 类切口抗生素使用率及感染率进 行统计分析。
8、病历书写：病历书写不规范，部分病历缺少检查报 告单；异常检查结果在病程记录中未做分析及处理；术前讨 论记录不规范，有待于进一步完善，讨论记录发言不全，无 护士长参与讨论， 讨论后未做总结或总结不详细， 过于简单； 术前小结记录无规范，术前小结中无讨论结果，应将讨论结 果写入小结中，分析经相关检查、临床表现及讨论结论，选 择手术方式，并分析手术适应症及禁忌症，详细告知患者术 后并发症及术后诊断不符或需再次手术可能；死亡、疑难及 危重病历讨论不规范， 必须明确区分疑难危重病历， 多讨论， 详细记录；必须加强对医师病历书写培训，提高病历书写能 力，从而提高医疗质量，减少医疗纠纷。
9、知情同意书：植入性材料无知情同意书，凡对患者 进行植入性材料，必须取得患者同意，告知患者植入后存在 的排斥反应，取得配合，并签字，做好详细记录。
10、值班交班记录本： 记录过于简单， 记录本不适用， 尽快改进详细的记录本。
、
11、会诊记录： 太简单， 医院虽形成多学科会诊制度， 但未实
施，应尽快完善制度，形成会诊体系。
12、三基：三基培训不规范，应加强三基培训，提高 医务人员业务能力及水平，提高医疗质量，确保患者权益。
13、人员梯队：人员梯队不合理，高职称人员过少， 应加强人才引进及重点人才培养，强化医疗团队，重点引进 高水平技术人才。
14、医疗安全：医疗安全意识不强，必须加强医疗安 全宣教，加强护理，多与患者及家属沟通，强化责任，防止 医疗纠纷发生。
15、三级医师查房：三级医师查房不规范，应规范三 级医师查房制度。
16、出院随访制度：出院随访率低，记录不全，应加 强出院患者随访制度并做好记录，采取电话、走访等形式进 行出院随访。
17、手术室布局：布局合理，但术间只有 5 个，根据
500 张床位，必须至少开放 7 个术间，才能满足医疗需求， 减少感染率。
18、康复科建设：我院虽有中医理疗室，只是传统的 康复，创建三乙医院必须成立康复科，满足患者的需求，提 高诊疗水平。
汇报人：崇复生 XX年11月28日