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XX汽车服务有限公司
触电一般事故调查报告
8·10触电一般事故调查组
二○二○年三月十日
目 录
25830_WPSOffice_Level1 一、事故基本情况 1
二、事故相关概况 2
三、事故发生过程、应急救援及司法鉴定情况 3
四、人员伤亡、经济损失情况 4
五、现场勘查情况及专家意见 4
六、事故原因及性质 11
七、责任认定与处理建议 12
七、预防措施与整改建议 13
八、调查组成员单位 13
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一、事故基本情况
事故单位
事故单位地址
法定代表人（负责人）
公司类型
所属行业
服务业
经营范围
停车收费、汽车装饰、汽配件、办公文化用品、食用农产品等。
事故发生地点
事故发生时间
2019年8月10日19时20分左右
事故等级
一般事故
事故直接原因
电气线路错误
事故主要原因
触电
直接经济损失
暂时无法认定
死亡人数
1人死亡
受伤人数
0
说明：
根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《 上海市安全生产条例》的相关规定，上海市徐汇区应急管理局会同区监察委、总工会、公安分局组成事故调查组，对2019年8月10日发生在桂林路400号造成1人死亡的触电事故进行了调查。
现已按照规定期限组织完成了本次事故的调查工作，形成书面事故调查报告。调查组成员一致同意调查报告。
调查组组长（签字）： 日期：
负责组织事故调查部门
上海市徐汇区应急管理局
二、事故相关情况
（一）事故相关单位基本概况
1、上海紫景汽车服务有限公司（以下简称紫景公司）， 法定代表人 ，注册资本人民币 万元。统一社会信用代码 ，经营范围包括停车收费、汽车装饰、汽配件、办公文化用品、食品销售、食用农产品等。
2、上海普发绘图仪器总厂(以下简称普发公司)，住所为上海市徐汇区桂林路400号，法定代表人 ，类型为全民所有制，注册资金人民币 万元。统一社会信用代码 ，经营范围包括绘图仪器、绘图机、测绘用品、文化用品、自有房屋租赁等。
（二）合同签订情况
2012年6月15日，普发公司与紫景公司签订《场地租赁合同》，约定普发公司将桂林路400号厂区的停车场地租赁给紫景公司，租赁期限为2012年7月1日至2027年6月30日。双方同时签订《安全、消防、治安管理协议书》。
（三）事故现场概况
事发区域为桂林路400号普发公司创意园内门卫室弧形墙角处。转角处有一根落水管和一处金属防盗窗（下沿高约1.2m），稍远处有一金属制楼梯，其上搁置一台空调外机，楼梯下可见消防泵站外露的部分管道及消防栓（图1）。
（图1：事发现场）
三、事故发生过程、应急救援及司法鉴定情况
（一）事发过程
根据记录，2019年第9号台风“利奇马”（超强台风级）8月10日凌晨1点45分在浙江温岭沿海登陆，受其影响，当日上海市大雨转暴雨，局部大暴雨。事发区域因持续强降水且地势较低产生较严重积水。
现场视频监控显示，8月10日19时20分14秒屈某某右手持物，在靠近门卫室墙壁一侧行进，此时一辆电瓶车与屈某某相向行驶而来。屈某某因避让电瓶车，以左手臂外侧支撑门卫室墙壁上的金属防盗窗，以维持身体平衡。约4秒后，屈某某仰面跌倒，上半身搁置于金属扶梯上，双脚置于积水中。
（二）应急救援情况
事故发生后，现场人员立刻拨打120急救电话、110报警电话。接报后区应急管理局、公安分局、虹梅街道等部门迅速赶赴现场调查处理。最终屈某某抢救无效死亡。
（三）司法鉴定情况
根据复旦大学上海医学院司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》（复医[2019]病鉴字第178号）：屈某某左肘伸侧见表皮剥脱，镜下检皮肤基底层细胞可见极化改变，间质结缔组织较为疏松，双肺局灶性肺出血，肺高度淤血、水肿，死因符合电击致急性呼吸循环衰竭死亡。
四、人员伤亡、经济损失情况
（一）人员伤亡情况
经调查，本起事故共造成1人死亡。
表1 事故伤亡人员情况
死者姓名
屈某某
住 址
河南省潢川县
出生年月
1995年6月8日
身份证号码
——
身 份
外卖员
救治医院
——
死亡证明
——
死亡原因
触电
（二）直接经济损失
经调查，本事故因为事故善后赔偿工作尚未完成，直接经济损失暂时无法认定。
五、现场勘查情况及专家意见
（一）现场勘查情况
为查明触电起因，事故调查组聘请上海安全生产科学研究所和安全生产专家组分别于2019年8月12日、2019年9月6日和2019年12月10日先后三次，重点对事发区域附近有关线路和设备进行了勘查和技术分析。
1、第一次现场勘查和技术分析
检测时间：2019年8月12日，为事发后第3天。气象条件：多云，27℃～34℃。环境状态：干燥。
（1）门卫室内可见一配电箱（图2），图中箭头所示为空调一路开关。据门卫室工作人员反馈，事发时门卫室配电箱中，总开关接通，空调分路断开。门卫室停车收费系统运行记录显示，事发时段因暴雨积水，收费系统停止运行。
(图2: 门卫室内配电箱)
（2）对事发区域外露的金属结构（金属楼梯、空调外机外壳、金属防盗窗）进行绝缘电阻测试，测得金属楼梯与空调外机外壳之间的绝缘电阻为0.014MΩ，空调外机外壳与门卫室金属防盗窗之间的绝缘电阻为0.006MΩ（图3）。测量结果表明，上述三处外露金属结构之间绝缘性能不佳，一定的电压条件下，存在互相导通的可能性。
（图3：8月12日楼梯、空调外机外壳、防盗窗之间的绝缘电阻测试）
（3）鉴于与事发区域外露金属结构直接关联的用电设备为空调，测量空调插头相线、中性线（N）、PE线端子对外机外壳的绝缘电阻分别为204.5MΩ、252.2MΩ和0MΩ（图4）。该结果表明：空调自身绝缘性能良好，可排除漏电可能；外机外壳对PE线端子导通性良好。
（图4：8月12日空调插头相线、N和PE端子对外机外壳的绝缘电阻测试）
（4）闭合空调分路开关，从左到右依次测试空调插座各条线路带电情况，检测结果为：左下测电笔显示红色，中上测电笔显示红色，右下测电笔显示绿色（图5）。该结果表明，除相线外，空调插座PE线或中性线上有一条线路存在异常带电现象，但不能判定具体为哪一条线路。
(图5: 空调插座线路带电情况测试)
（5）测量空调插座各条线路对空调插头PE端子之间的电压值，从左到右依次为228V、68V、2V（图6）。空调插座异常带电的线路，对应的是常规状态下的PE线，而PE线上正常不应当存在高达68V的电压值。
(图6: 8月12日测量空调插座各线路对空调插头PE端子之间的电压)
2. 第二次现场勘查和技术分析
检测时间：2019年9月6日，当日上海市受2019年第13号台风“玲玲”影响。气象条件：暴雨，25℃～29℃。环境状态：积水。
鉴于9月6日气象条件与事发日气象条件相似，为查明事故现场是否仍然存在漏电隐患，检测人员涉水展开了第二次勘查和检测。
（1）检测金属楼梯、金属防盗窗带电情况，结果显示：二者均未带电（图7）。
(图7: 9月6日对楼梯和防盗窗带电情况测试)
（2）测试金属楼梯、金属防盗窗对厨房插座PE端电压，结果显示：二者均为9V（图8），未见明显异常。
(图8:9月6日楼梯和防盗窗对厨房插座PE端电压测试)
（3）通电后再次检测空调插座各条线路带电情况，依次为左下、测电笔显示绿色，中上、测电笔显示绿色，右下、测电笔显示红色（图9）。该结果表明，空调插座中性线、PE线未见异常带电现象。但该结果与8月12日对比存在根本性差异，表明空调插座线路此间很可能发生过变动。
(图9: 9月6日空调插座线路带电情况测试)
（4）再次测量空调插座各线路对空调插头PE端之间的电压值，从左到右依次为2V,10V,231V（图10）。与8月12日的从左到右依次为228V、68V，2V比较，进一步印证了空调插座线路此间发生过变动。该变动还可以从8月12日与9月6日空调插座两个固定螺钉十字槽方向的差异得到印证。
(图10: 9月6日空调插座各线路对空调插头PE端之间电压值测试)
3. 第三次现场勘查和技术分析
检测时间：2019年12月10日。气象条件：多云，9℃～17℃。环境状态：干燥。
鉴于现场调查反馈，门卫室附近的消防泵房（图11）存在漏电可能性。检测人员第三次赴现场对消防泵房进行了勘查和检测，同时调查组调阅了消防泵房的运行记录。
(图11: 门卫室附近的消防泵房)
经检测，一楼消防泵房内两台电机绕组（图12）对门卫室金属防盗窗格栅之间的绝缘电阻分别为22.96MΩ（15.4℃）和21.99MΩ（13.2℃）。该结果校正到基础温度40℃的绝缘电阻值分别为4.17MΩ和3.46MΩ，不能满足GB/T20160-2006《旋转电机绝缘电阻测试》“1kV以下旋转电机40℃时绝缘电阻的最小推荐值为5MΩ”的技术要求。
(图12: 消防泵房内电动机绕组绝缘测试)
经勘查，现场消防泵电源控制箱安装位置标高约1.5米，事发当日不存在被积水浸没漏电的可能性，而且调取并打印该消防系统运行记录，显示事发当日无消防泵的运行信号。
（二）专家技术分析意见
经专家勘查、分析，出具《徐汇区桂林路400号“8?10”事故技术分析报告》，分析意见为：
1、司法鉴定结论表明该部位触电电压不高，即非为380V/220V及以上电压触电。
2、消防泵房内两台电动机绕组绝缘电阻值虽然略小于国家标准推荐值，但根据消防系统运行记录，事发当日该泵房消防泵未启动运行，因而可以排除消防泵房漏电导致触电的可能性。
3、8月12日检测结果表明，空调自身绝缘性能良好，接地导通性能良好，且门卫室工作人员称空调分路断开，因此可以排除由于空调本体原因产生漏电的可能性。
4、8月12日检测结果表明，空调插座PE线或中性线上有一条线路存在异常带电现象以及68V的异常电压值。由于空调外机外壳、金属防盗窗之间的绝缘电阻较低，事发日暴雨、潮湿环境会进一步降低其绝缘电阻，极易造成金属防盗窗上存在68V左右（精确的电压数值基于测得该状态下线路阻值）的电压。
5、事发时门卫室电气线路不满足安全要求，空调插座线路异常带电。线路发生过变动后，异常带电现象消失，异常电压值回归正常电压范围。可以推论，门卫室电气线路错误是导致空调插座常规状态下的PE线上存在异常电压的主要原因。
6.门卫室前设置了停车收费系统，行人和非机动车通道均布置在近门卫室墙壁一侧。事发当日暴雨、积水，屈某某和电瓶车在事故区域交会，或因避让行为导致其左手臂外侧直接接触（时长约0.8s）金属防盗窗，其上存在的异常电压经过人体与积水地面形成回路并导致触电伤害。
六、事故原因及性质
（一）直接原因
门卫室电气线路错误致使常规PE线上存在异常电压（该电压幅值已达到对人体产生伤害的接触电压阈值），并在潮湿环境下与金属防盗窗导通，当屈某某左手手肘直接接触到带电金属防盗窗时导致接触电流从左手流经心脏回到脚掌大地，致其触电身亡。
（二）间接原因
（1）紫景公司未严格落实安全生产主体责任。公司未建立安全生产责任制和安全生产规章制度，未有效开展隐患排查，日常安全检查流于形式，未能及时发现并消除电气线路错误存在的安全隐患。
（2）普发公司未尽到对出租场地统一协调、管理责任。公司对承租单位的安全管理不力，以租代管，未能采取技术、管理措施，及时发现和消除生产安全事故隐患。
（三）事故性质
根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》第三条第四项，本起事故共造成1人死亡，直接经济损失暂时无法认定，等级为一般事故。调查组认定，这起事故为生产安全责任事故。
七、责任认定与处理建议
根据事故原因分析，认定以下单位和人员对本起事故负有责任。
1、紫景公司: 未建立安全生产责任制和安全生产规章制度，未有效开展事故隐患排查，未对经营的停车场地进行有效的安全管理，未能及时发现并消除电气线路错误存在的安全隐患，涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》等法律规定。
紫景公司本次事故负有主要责任，建议徐汇区应急管理局按照相关法律法规对其进行处理。
2、普发公司：未尽到对出租场地统一协调、管理责任。隐患排查治理制度不健全，未采取有效的技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》等法律规定。
普发公司本次事故负有次要责任，建议徐汇区应急管理局按照相关法律法规对其进行处理。
3、张圣鹤：紫景公司法定代表人。紫景公司安全生产第一责任人。安全生产履职不力。未能有效督促、检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》相关规定。
张圣鹤对本次事故负有领导责任，建议徐汇区应急管理局按照相关法律法规对其进行处理。
4、姚欢喜：普发公司法定代表人。作为普发公司主要负责人，安全生产履职不力。未尽到对出租场所统一协调、管理责任，对出租场地安全检查流于形式。涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》相关规定。
姚欢喜对本次事故负有管理责任,建议徐汇区应急管理局按照相关法律法规对其进行处理。
八、预防措施与整改建议
为了预防类似事故再次发生，事故调查组提出以下整改建议：
1、紫景公司要建立健全安全生产责任制，完善管理制度，进一步夯实企业安全生产各项基础工作，切实履行安全生产主体责任。要认真吸取事故教训、举一反三，对电气设备、电气线路等重点部位全面开展安全检查和隐患排查，采取切实有效的措施消除各类事故隐患。
2、普发公司强化对出租场地的安全管理，切实承担对承租单位的安全生产统一协调、管理的责任，定期开展安全检查和隐患排查，坚决杜绝“只租不管、以租代管”。
九、调查组成员单位
序号
单位名称
1
上海市徐汇区应急管理局
2
上海市公安局徐汇分局
3
上海市徐汇区监察委
4
上海市徐汇区总工会