XX医院
手术（操作）志愿书
病案号____________
一
般
项
目
患者姓名__________ 性别 ______ 年龄______
科室 __________ 病房 ______ 床号______
目前诊断：
拟行胸腔穿刺（操作）
风
险
告
知
鉴于患者所患疾病，需实施本项手术（操作），但本项胸腔穿刺（操作）是一种创伤性医疗手段，存在一定的医疗风险，特此郑重向患者或家属告知，施行本项胸腔穿刺（操作）的术中或术后可能发生的意外情况和并发症，包括（但不限于）：
术中或术后发生出血。
局麻药过敏引起休克甚至呼吸心跳骤停。
发生气胸，甚至血气胸。
损伤周围组织或脏器。
其它并发症。
如果不进行胸腔穿刺操作，患者可能面临的风险是：呼衰进行性加重，难以脱机。
医师签字：__________________________日期： _____________
手术操作志愿申请及授权委托声明
经过医生详细告知，我已了解病情及上述风险，经认真考虑，我选择此项胸腔穿刺（操作）治疗。
患者签字：_________ 家属签字：_________ 与患者关系：_________
签字日期：_________ 签字日期：_________
手术操作拒绝声明
经过医生详细告知，我已了解病情及不进行手术的后果，经认真考虑，我拒绝此项手术（操作）治疗。
患者签字：_________ 家属签字：_________ 与患者关系：_________
签字日期：________ 签字日期：_________
领导
签字
注：1、请在认真考虑后做出您的选择，根据您的决定在相应声明处书写＂我做以上声明＂字样并签字；
2、签字者原则上应为患者本人，家属可以但并非必须同时签字。在患者本人丧失行为能力或因保护性医疗无法签字时，需由其法定代理人或委托代理人作为家属签字。
3．本志愿书中所列之风险，仅指医务人员已尽最大努力达到专业职责标准情况下仍难以预计和避免的意外和风险，因医务人员过错给患者造成的损失或额外增加的风险不在此列。
4．签署本志愿书的唯一目的，仅在于向患者或家属如实告知相关病情和手术（操作）风险，并确认患者或家属所做选择的内容。本文书并不能减轻或免除医务人员对患者所承担的任何法定责任，也不视为医患之间的合同，患者的各项法定权利不因签署本文书而有任何损害。MR-75
MR-75
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