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广州市户籍居民殡葬基本服务费用免除申请表（表二）
（信奉伊斯兰教的十个少数民族适用）
逝者姓名
身份证号码
性别
死亡时间
户籍所在地
区 街（镇）
死亡证明
□＜〈居民死亡医学证明（推断）书》；
匚其它法律规定的有效证明 ;
非正常死亡的，须出具： 口〈〈尸体处理通知》 匚其它法律规
定的有效证明 ；
免除的项目
米运、米依卡番布、米依洛坑、金井盖、坟场目
免除金额合计： （兀）（最局不超过1680兀）
丧事委办人姓名
身份证号码
与逝者的关系
联系电话
联系地址
本人承诺，上述资料及情况属实。
申请人签名：
申请日期： 年 月 日
经办单位意见
单位（盖章）
年 月 日
经办人：
说明：本表分三联填写。第一联由经办单位留存，第二联由丧事委办人留存，第 三联由户籍所在区民政部门留存。
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