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永荣总医院新冠肺炎疫情流行病学调查表
感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！
Q1：姓名：
○____________
Q2：身份证号码：
○____________
Q3：联系方式
○____________
Q4：联系人姓名
○____________
Q5：联系人身份证号码
○____________
Q6：联系人联系方式
○____________
Q7：性别
○男
○女
Q8：年龄（岁）
○____________
Q9：体温
○____________
Q10：居住地
○省份
○城市
○区/县
○详细地址
Q11：是否以下特定职业人群
○医务人员
○医院其他工作人员
○病原微生物检测人员
○野生动物接触相关人员
○家禽、家畜养殖人员
○其他
Q12：被调查者是否具有下述症状？
○发热
○咳嗽
○咽痛
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