劳动仲裁申诉申请书
申诉人 谢某，女，1972年9月29日出生某生活馆职工。
被申诉人 某生活馆。
请求事项：
1、依法确认申诉人与被申诉人间的劳动关系；
2、裁令被申诉人立即退还申诉人被扣的押金人民币200元整；
3、裁令被申诉人立即支付其拖欠申诉人xx年2月份的工资人民币700元；
4、裁令被申诉人支付因未与申诉人签订书面劳动依法须支付给申诉人的双倍工资2100元；
5、裁令被申诉人为申诉人缴纳xx年12月至xx年3月份之间的养老、医疗等各项社会保险。
事实与理由：申诉人自xx年12月份起即应-招至被申诉人的店里工作，因被申诉人拒绝与申诉人签订书面的劳动合同，并且拒绝为申诉人缴纳各项社会保险，申诉于xx年3月起即要求解除与被申诉人之间的劳动关系，并且随即离开被申诉人的店里不再回被申诉人的店里工作了。之后，申诉人多次要求被申诉人履行劳动法对用人单位所规定的各项劳动法上的法定义务，均遭被申诉人的拒绝。
为维护自身合法权益，申诉人特此依法具状贵院，请依法裁决。
此致
某市劳动仲裁院
申诉人：
二OO九年三月六日
附：1、副本_____________份;
2、物证_____________件;
3、书证_____________件。
劳动仲裁申请书范例xx-11-27 15:12 | #2楼
劳动争议仲裁申请书
申请人：徐强，男，汉族，1966年7月18日生，原系乌鲁木齐市华通丰田汽车服务有限公司，住址：自治区乌鲁木齐市龙庭·林清园二单元301室， 电话
被申请人：乌鲁木齐华通丰田汽车服务有限公司，地址：乌鲁木齐市·新市区 银川路39号 ，电话：0991-3668600。
法定代表人：李建平，乌鲁木齐市华通丰田汽车服务有限公司
请求事项：
1、被申请人向申请人支付所欠工资10000元，
2、支付克扣申请人应得补贴及申请人出差垫付款5000元，
4、被申请人承担劳动仲裁费用。
事实与理由：
申请人于xx年6月正式到被申请人李建平华通丰田旅游汽车服务有限公司上班，担任其副总经理一职，当时由于公司经营不规范，没有签订劳动合同，申请人在职期间兢兢业业为公司出谋划策，在总经理审批后举办了一系列活动使公司逐步从最初的几辆车发展到现在的七十余辆车。
今年又为公司完成春运，由于公司新车上牌耽误等原因，导致没有按预约的时间到达，预定任务为100万元，实际回收70万元，除去费用，不算来回载客赢利，每台车的净利仍能达到10万元，对于这样的利润对于被申请人李建平华通丰田旅游汽车服务有限公司来说，还是史无前例的，但被申请人却以此为原因克扣我的工资、补助、应报销的业务款项不予发放。
基于以上事实，根据《中华人民 ___劳动法》、《违反和解除劳动合同的经济补偿办法》等的相关规定，诉讼贵处，请求依法裁决，支持申请人的请求。
此致
乌鲁木齐市新市区劳动局劳动仲裁委
申请人： 徐强
xx年10月21号
劳动仲裁申诉书(范本)xx-11-27 12:59 | #3楼
劳动争议仲裁申请书（范本）
申请人：王宝林 男 一九七五年八月十五日出生 汉族 天津市广开五金制品厂 住河北省青县李镇孙各庄二组15号 ___号码 13021219750825#### 手机 1312506793##
被申请人:天津市广开五金制品厂 法定代表人 刘家虹 住所地天津市南开区河北南路250号 私营企业 工商登记证号码 12### 电话 3786####
申诉请求:
一、请求裁令被申请人支付申请人住院医疗费7312.32元；
二、请求裁令被申请人支付申请人住院伙食补助费714元；
三、请求裁令被申请人支付申请人住院护理费4752.62元;
四、请求裁令被诉申请人支付申请人工资6000元。
（以上可以不打印，按照劳动争议仲裁委员会表格填写） 事实和理由：
二零零八年四月，申请人经天津市南开区资源中心介绍，到被申请人单位工作，双方约定工资为每月1500元，期一个月。四月十八日正式上班，分配冲压件车间从事冲压工作。
二零零八年九月十日上十时许，申请人在操作冲压机工作中，发现脚踏开关失灵，即请电工吕明亮修理，吕当场试验脚踏开关失灵，遂拆卸开关，拆卸中冲压机突然下落，将正在现场的申请人左手压伤，当即被送往医院急症部就诊。患者主诉左手受伤，活动受限一小时，急送放射科拍片，回报示“左尺挠骨2/3骨折，伴尺挠分离”，即收 1
入院，完善各项检查，即行“切开复位克氏针外固定术”（详见证据一王宝林住院病历）。住院期间由其妹王宝梅护理。被申请人仅支付医疗费5000元。
二零零八年十月三十日经医院同意申请人出院休养，医院开具休假证明一个月（详见证据二），出院实际结算医疗费12312.32元（详见证据三），出院病历载明需要二次手术。
申请人出院后多次与被申请人交涉支付工资等费用未果。
二零零八年十一月十六日申诉人向天津市南开区劳动和社会保障局提出工伤认定申请。
二零零八年十二月二十日天津市南开区劳动和社会保障局下达《工伤认定书》（详见证据四），认定申诉人受到的伤害为工伤，被申请人为事故单位，至今被申请人拒绝支付相关工伤费用。
综上所述，被申请人招用申请人，双方形成事实劳动关系，被申请人未与申请人签订劳动合同，未缴纳社会保险，未进行岗前安全教育，未按照规定支付工伤费用，住院期间未支付申请人本人工资，未全部支付住院医疗费，未支付住院伙食补助费，未派员到医院护理，双方就上述事项多次交涉未果。申请人特向天津市南开区劳动争议仲裁委员会提出申诉，依据 ___《工伤保险条例》的规定，请求裁令被申请人支付申请人工伤医疗费（12312.32元－5000元预付金）7312.32元；住院伙食补助费（20元×70％×51天）714元；住院护理费（天津市上年度职工平均工资2418元÷21.75平均月工作日×21天＋2418元）4752.62元; 申请人9至12月份工资(1500元×4 2
个月)6000元。以上各项费用合计18778.94元。此致。
天津市南开区劳动争议仲裁委员会
申请人：
年 月 日
证据一：王宝林住院病历（住院号83389）复印件壹份共拾捌页。
证据二：王宝林天津市南开医院休假证明书正本壹份共壹页。
证据三：王宝林天津市南开医院住院挂号费、医疗费收据肆份共肆页。
证据四：天津市南开区劳动和社会保障局《工伤认定书》津南劳伤认
（xx）第356号壹份共贰页。
备注：以上案情为虚构，案情不同，不可套用，仅供参考。
3
劳动仲裁申请书范本xx-11-27 11:59 | #4楼
劳动仲裁申请书
申请人：***，男，19**年**月18**日生，原系****工程建设有限公司***，现住**市**区**镇**村18号，电话：*********。
被申请人：****工程建设有限公司，地址：**省**市**区**路**号。
法定代表人：***，电话：********
请求事项：
1、被申请人立即将申请人的粤建通自然人卡解除锁定，并续费；
2、依照建筑行业市场行情，被申请人给予申请人相应的经济赔偿，赔偿金额为8000元/年*2年 = 16000元。如若不能，说明在此期间，申请人还是被申请人的在职人员，但是被申请人没有给以申请人任何工资，没有依法替本人购买任何社会保险，这也是违法行为；
3、本人执业资格证书是在本人不知情的情况下被注册入库的，要求被申请人发表声明，声明在此期间，公司的一切行为和申请人无关。
4、被申请人承担劳动仲裁费用。
申请证据材料：
1、 申请人工作期间“关于问题的申请”
2、 被申请人注册申请人证书缴费记录
3、 申请人工作证
申请事实与理由：
申请人xx年1月至xx年12月在被申请人****工程建设有限公司（以下简称**建设）工作，工作内容为完成****。工作期间，本人曾要求签订劳动合同，但公司未和本人签订劳动合同，未为本人购买任何社会保险。为了增加应聘成功几率，本人曾将工程师证书（证书编号：*******）复印件作为应聘材料提供给了**市政。在约定劳动报酬后经项目经理L（电话：*******）接至工地。在工地，从别的同事交谈中得知，**公司有，要是将个人证书提供给公司使用，每月有不等的补助，但公司没有要求用我的证书，证书原件也在我手上，也没有在意证书使用额外的费用，期间公司根本没有说用到我的工程师证书事宜。xx年1月（农历腊月底），参加公司的年底聚餐后公司开始放假。
近期，本人在求职时，新的用人单位在使用本人工程师职称证书注册时发现本人证书不能办理广东省住房和城乡 ___要求的入库手续，最后查询得知，是因为证书已经入库注册**市政并被锁定。得知这个消息，本人万分惊讶，因为早已从那里离职，而且**市政根本未就使用我的职称证书进行任何沟通。xx年8月20日我紧急网上联系**市政公司办公室主任C（电话：13******），***说这事她不清楚，是公司的Z总在操作，约5分钟后接到Z总电话（Z，电话：13*****），对这件事进行沟通。本人于xx年8月22日收到Z快递给我的粤建通自然人卡。对于这个卡，本人也是毫不知情。经查询广东省住建厅网站，得知此卡由**公司xx年4月申请办理，有效期一年，当我收到Z快递给我的'自然人卡后赶紧在电脑上操作，自然人卡有效期为xx年4月25日至xx年4月25日，也就是早已过期，已不能进行任何操作，对此我分别和市住建局和广东省住建厅电话咨询，均要求我和原公司这边先沟通联系，因为住建厅网站
上有答疑【以下部分引用住建厅网站。问：如何申请人员离职？答：人员离职申请，原则上由原单位持法人卡提交离职解锁（申请自然人卡和现单位的法人卡提交无效），并将解锁申请表、离职证明原件，如是注册人员需附已完成转注册变更的执业注册证书复印件，提交至我中心办理。用户可凭解锁流水号自行登陆企业库“企业信息解锁管理”查看最新处理情况。如原单位不配合办理，可向当地劳动仲裁委员会申请劳动争议仲裁，并将仲裁意见书、离职解锁申请书和现在职单位社保证明原件递交到省建设信息中心办理；或本人递交离职解锁申请书、离职证明原件、现任职工作单位的社保证明原件及 ___、劳动合同复印件（执业注册人员需附已完成转注册变更的执业注册证书复印件）到省建设信息中心办理。】因此我多次和公司C交涉，请他们帮忙替我的自然人卡解锁，但是C总是一推再推，开始说不是她经手的，是Z经手的这个事，她不清楚，但是她不清楚为什么登记的是她的电话和信息呢？后来我再联系，说公司属于侵权行为，要是公司不替我解锁，我就只能走法律维权的程序了，这时候又说这是一件很小很小的事情，别动不动就仲裁什么的，答应帮我问问Z，我再问的时候，又说Z已经汇报给老板了，要等老板回来，这是一件大事，只有老板才能做决定。一会是很小很小的事情，一会又说成只能由老板做决定的大事。对这种推诿与敷衍，本人已经忍无可忍了。
在申请人早已离职的情况下，被申请人依然在我不知情下的情况，这样操作，请问是否违法违规？更严重的是，申请人目前别的职业资格证书不能在新的公司注册入库，难以就业，造成了极大的工作困扰和生活困境。**城市作为全国文明城市，人杰地灵，在五一“国庆节”来临之际，发生这样不文明的行为，实在令人痛心。虽然有这样违规操作的公司，但是我相信，政府的监管部
门一定会该给我们普通劳动者一做主，维护我们普通劳动群众的合法权益的。同时也期望政府人力资源和社会保障主管部门、建设主管部门对类似公司企业加强监督，维护社会稳定和劳动市场纯洁。
基于以上事实，根据《中华人民 ___劳动法》、《中华人民 ___劳动合同法》、《中华人民 ___劳动争议调解仲裁法》等相关法律法规，诉讼贵处，请求依法裁决、支持申请人的请求，恳求裁如所请为感。
此礼
**劳动争议仲裁委员会
敬祝：工作顺利、身体健康！
申请人：***
xx年9月28日
劳动仲裁申诉书(范本)xx-11-27 8:15 | #5楼
申请人：王宝林 男 一九七五年八月十五日出生 汉族 天津市广开五金制品厂 住河北省青县李镇孙各庄二组15号 ___号码 13021219750825#### 手机 1312506793##
被申请人:天津市广开五金制品厂 法定代表人 刘家虹 住所地天津市南开区河北南路250号 私营企业 工商登记证号码 12### 电话 3786####
申诉请求:
一、请求裁令被申请人支付申请人住院医疗费7312.32元；
二、请求裁令被申请人支付申请人住院伙食补助费714元；
三、请求裁令被申请人支付申请人住院护理费4752.62元;
四、请求裁令被诉申请人支付申请人工资6000元。
（以上可以不打印，按照劳动争议仲裁委员会表格填写） 事实和理由：
二零零八年四月，申请人经天津市南开区人力资源管理中心介绍，到被申请人单位工作，双方约定工资为每月1500元，试用期一个月。四月十八日正式上班，分配冲压件车间从事冲压工作。
二零零八年九月十日上十时许，申请人在操作冲压机工作中，发现脚踏开关失灵，即请电工吕明亮修理，吕当场试验脚踏开关失灵，遂拆卸开关，拆卸中冲压机突然下落，将正在现场的申请人左手压伤，当即被送往医院急症部就诊。患者主诉左手受伤，活动受限一小时，
急送放射科拍片，回报示“左尺挠骨2/3骨折，伴尺挠分离”，即收入院，完善各项检查，即行“切开复位克氏针外固定术”（详见证据一王宝林住院病历）。住院期间由其妹王宝梅护理。被申请人仅支付医疗费5000元。
二零零八年十月三十日经医院同意申请人出院休养，医院开具休假证明一个月（详见证据二），出院实际结算医疗费12312.32元（详见证据三），出院病历载明需要二次手术。
申请人出院后多次与被申请人交涉支付工资等费用未果。
二零零八年十一月十六日申诉人向天津市南开区劳动和社会保障局提出工伤认定申请。
二零零八年十二月二十日天津市南开区劳动和社会保障局下达《工伤认定书》（详见证据四），认定申诉人受到的伤害为工伤，被申请人为事故单位，至今被申请人拒绝支付相关工伤费用。
综上所述，被申请人招用申请人，双方形成事实劳动关系，被申请人未与申请人签订劳动合同，未缴纳社会保险，未进行岗前安全教育，未按照规定支付工伤费用，住院期间未支付申请人本人工资，未全部支付住院医疗费，未支付住院伙食补助费，未派员到医院护理，双方就上述事项多次交涉未果。申请人特向天津市南开区劳动争议仲裁委员会提出申诉，依据 ___《工伤保险条例》的规定，请求裁令被申请人支付申请人工伤医疗费（12312.32元－5000元预付金）7312.32元；住院伙食补助费（20元×70％×51天）714元；住院护
理费（天津市上年度职工平均工资2418元÷21.75平均月工作日×21天＋2418元）4752.62元; 申请人9至12月份工资(1500元×4个月)6000元。以上各项费用合计18778.94元。此致。
天津市南开区劳动争议仲裁委员会
申请人：
年 月 日
证据一：王宝林住院病历（住院号83389）复印件壹份共拾捌页。
证据二：王宝林天津市南开医院休假证明书正本壹份共壹页。
证据三：王宝林天津市南开医院住院挂号费、医疗费收据肆份共肆页。
证据四：天津市南开区劳动和社会保障局《工伤认定书》津南劳伤认
（xx）第356号壹份共贰页。
备注：以上案情为虚构，案情不同，不可套用，仅供参考。
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