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抗菌药物合理使用管理制度
抗感染药物是临床应用范围广，品种繁多的一大类药物。为有效控制感染，
防止人体内菌群失调， 减少患者药物不良反应与细菌耐药性的产生， 同时减轻患
者的负担。根据《浙江省抗菌药物临床合理应用指导方案 (试行 )》并结合我院特
点，制订抗感染药物合理应用管理措施。
一、抗感染药物使用的管理
、每三个月一次统计分析全院金额排名前五位的抗菌药物及科室分布、用量，随时掌握任何异常使用情况；
、医院感染管理科和微生物科 (室) 每三个月一次公布全院及某些重点科室
(如 ICU 、血液科、呼吸科等 )前五位的病原微生物排名及耐药情况，帮助临床选
择经验用药方案；
3 、门诊处方抗感染药以单用为主，原则上不超过三天量，最多不超过
7 日
(抗结核药物除外 )。严格控制多药联用。
、对使用、更改、停用抗感染药物均要求在病历上有详细的分析记录。
、提倡使用或更改抗菌药物前采集标本作病原学检查， 力求做到有样必采。二、抗感染药物的分线标准及管理措施
(一) 抗感染药物分线标准
、第一线药物：抗菌谱相对较窄、疗效肯定、不良反应小、价格低廉、货源充足的抗菌药物，依临床需要使用。
、第二线药物：抗菌谱较广、 疗效好但不良反应较明显或价格较贵的药物，例如第三代头孢菌素等，应控制使用。
、第三线药物： 疗效独特但毒性较大、 价格昂贵、新研制上市的抗菌药物，
例如万古霉素、第四代头孢菌素、碳青霉烯类、两性霉素 B 、恶唑烷酮类等，应严
格控制使用。
(二) 抗感染药物分线使用管理措施
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、根据患者病情需要，按临床治疗用药方案需要二线药物治疗时，有药敏结果证实；或应由高级职称医师签名， 无高级职称医师的科室须由科室主任签名或有感染专科医生会诊记录。
、根据患者病情需要，按临床治疗用药方案需要三线药物治疗时，应由具
有高级职称的科主任签名或有感染专科医生会诊记录， 或有全院疑难病例讨论意
见。
、下列情况可直接使用一线以上药物进行治疗，并根据培养及药敏结果及
时进行调整。
(1) 感染病情严重者如：①败血症、脓毒血症 (Sepsis) 等血行感染，或
有休克、呼吸衰竭、 DIC 等合并症；②中枢神经系统感染；③脏器穿孔引起
的急性腹膜炎、急性盆腔炎等；④感染性心内膜炎、化脓性心包炎等；⑤严重的肺炎、骨关节感染、肝胆系统感染、蜂窝组织炎等；⑥重度烧伤、严重复合伤、多发伤及合并重症感染者；⑦有混合感染可能的患者。
(2)免疫功能低下患者发生感染时，包括：①接受免疫抑制剂治疗；②接受抗肿瘤化学疗法；③接受大剂
量肾上腺皮质激素治疗者；④血 WBC<1X10 ’／ L 或中性粒细胞 <0 ．5X10 ’
L；⑤脾切除后不明原因的发热者；⑥艾滋病；⑦先天性免疫功能缺陷者；⑧老年患者。
、根据患者病情需要，按临床治疗用药方案需要三种以上抗感染药物联合
治疗时，应由具有高级职称的科主任签名或有感染专科医生会诊记录， 或有全院疑难病例讨论意见。
三、抗菌药物预防性使用原则
抗菌药物的预防性应用， 包括内科系统非手术预防用药和外科围手术期预防应
用抗菌药物，需充分考虑感染发生的可能性、 预防用药的效果、耐药菌的产生、二
重感染的发生、 药物不良反应、 药物价格以及患者的易感性等多种因素， 再决定
是否应用。要规范用药品种与给药方案， 不应随意选用广谱抗菌药或某些新品种以
及耐药后果严重的药物作为预防用药。
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(一)非手术感染的预防用药
、是指尚未感染的非手术患者预防使用抗菌药物；应有相当或一定效果，如果不用药发生感染后果严重者。
、抗菌药物不能长期预防一切可能发生的感染，只能在特定的应激状态或针对某些专门的病原菌进行短期有效的预防。
、已明确为病毒感染者不应预防性使用抗菌药物。
、通常针对一种或二种可能细菌的感染进行预防用药，不能盲目地选用广谱抗菌药，或多种药物联用预防多种细菌多部位感染。
、一旦疑有感染存在，应送有关标本作病原学检查，并应尽快开始经验性治疗，病原学诊断明确后则应根据该病原菌的耐药特点和药敏试验结果调整用药方案，进行目标治疗。
、常见非手术感染的预防用药指征及方法见附表2。
(二 )外科围手术期预防应用抗菌药物
1 、适应证：应用抗菌药物预防外科防手术部位感染 (SSl) 作用是肯定的，但
并非所有手术都需要。 一般的 I 类即清洁切口，应注意严格的无菌技术及细致的
手术操作，大多无需使用抗生素。预防应用抗菌药物的具体适应证有：
Ⅱ类 (清洁一污染 )切口及部分Ⅲ类 (污染 )切口手术，主要是进入消化道
(从口咽部开始 )、呼吸道、女性生殖道等的手术；
(2)使用人工材料或人工装置的手术，如心脏人工瓣膜置换术、人工血管
移植术、人工关节置换术等；
(3)清洁大手术，手术时间长、创伤较大，或一旦发生感染后果严重者，
如开颅手术、心脏和大血管手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术等；
病人有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下、营养不良
等。
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已有严重污染的多数Ⅲ类 (污染 )切口及Ⅳ类 (污秽一感染 )切口手术 (如开放创
伤、消化道穿孔等 )，应在手术前即开始治疗性应用抗菌药物，术中及术后继续
应用，不列为预防性应用。
．围手术期预防用药方法
围手术期用药必须根据各类手术术中污染程度、 手术创伤程度、 最易引起手
术部位感染 (SSl) 的病原菌、手术持续时间等因素， 合理使用抗菌药物。
给药方法：术前半小时 (通常在麻醉诱导期 )使用抗菌药物一次，静脉推注
或快速滴注 (20 —30min 内滴完 )，以保证在发生污染前血清和组织中的抗生素达到有效药物浓度 (>MIC90) ，如手术超过 3 小时，术中追加一次 (长半衰期抗生素头孢曲松不需追加剂量 )。术后可不再使用或仅使用 24 —72 小时，原则上最多不超过
72 小时，延长用药并不能进一步降低 SSI 发生率。
(2) 预防用抗生素的选择：根据各种手术发生 SSI 的常见病原菌、手术切口
类别、病人有无易感因素等综合考虑。原则上应选择相对广谱、杀菌、价廉、安
全性高的药物，尽可能避免多药联合使用。通常选择头孢菌素，以第一、二代头
孢为主，个别情况下可选用头孢曲松等第三代头孢， 避免选用超广谱抗菌药物及
喹诺酮类药物。
．围术期抗菌药物预防性应用的注意事项
必须重视无菌技术，不能期望以预防使用抗菌药物替代严格的无菌操作。做好消毒隔离、患者营养支持、环境消毒等。
(2)严格控制术前预防用药：术前预防用药原则上仅适用于术前有感染病
灶的手术病人及结直肠术前肠道准备。
术前肠道准备应选择口服吸收少、 肠道内药物浓度高、受肠内容物影响小、 对致病菌及易移位的革兰阳性菌、 革兰阴性菌、真
菌等有较强杀菌作用， 同时对肠道微生态影响较小的药物， 如新霉素、 红霉素和
制霉菌素等。
四、抗菌药物的联合用药原则
(一)可单一用抗菌药物时，不要联合用药。
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(二)严格掌握联合用药的原则和指征， 以期达到提高疗效、 减少患者不良反应、
减少细菌耐药性产生。
(三)联合应用一般为两种或两种以上的抗菌药物联合应用，特殊情况下要加抗
真菌药。常采用繁殖期杀菌剂 (p —内酰胺类、磷霉素、万古霉素等 )与静止期杀
菌剂 (氨基糖苷类等 )联合或 p —内酰胺类与 p —内酰胺酶抑制剂联合，以获协同
抗菌作用。联合用药适用于下列情况：
1．病原体不明的严重感染。
2．单一药物不能有效控制的混合感染。
3．单一药物不能有效控制的严重感染。
4．单一药物不能有效控制的耐药菌株感染，特别是医院感染。
5．联合用药的协同作用可使单一抗菌药物剂量减小，因而减少不良反应。
6．需长期用药并防止细菌产生耐药性， 如结核病，强化期治疗时应采用四联、
三联，巩固期以二联为宜。
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