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人民监督员自荐表
填表时间:
姓名
性别
年龄
民族
照片
籍贯
政治面貌
加入时间
身份证号码
健康状况
文化程度
参加工作年月
毕业院校及专业
工作单位（居住地）、职务职称
通讯地址
邮政编码
联系电话
手机号码
电子邮箱
社会兼职
家庭成员及
主要社会关系
原人民监督员
任职时间
备注:
原人
证书编号
民监督员
填写
担任原人民
监督员履职情况
自荐人承诺
本人承诺：
无规定的不能或不宜担任人民监督员的情形；
以上所填内容属实，并愿意承担相应的法律后果；
如能够担任人民监督员，我将忠诚勤勉履职，严格依法 办事，自觉遵守各项规章制度。
（签名）
年
月
日
所在单位
（居住地基层
（盖章）
组织）意见
年
月
日
选任机关意见
（盖章）
年
月
日
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