@许樟荣教授 “唐友之家”
标签： 糖尿病；呼吸疾病；高血糖；肺栓塞
2013-01-05 00：22
糖尿病是累及国人健康的主要慢性疾病之一。2008～2009年的全国性调查显示，我国20岁以上成人中糖尿病患病率高达9.7%，糖尿病前期患病率为15.5%。换言之，我国20岁以上成人中每4个人中就有一个血糖不正常，每10人中间就有一个糖尿病患者。由于糖尿病患病率随着年龄增加而增加，40岁以上的人群中，糖尿病患病率明显增加。据国外流调显示，60岁以上人群中糖尿病患病率为1/4，80岁以上人群则达到1/2。因此，糖尿病在临床上非常常见，每个专科医生都会见到不少患者合并有糖尿病。大约3/4以上的糖尿病患者死于心血管疾病。呼吸专科医生在临床上同样面对不少重症、疑难杂症患者合并糖尿病。呼吸科医务人员必须高度重视糖尿病的诊治。
数年前，我参加北京医学会的一次医疗事故鉴定会。一位22岁的外地男青年因为发烧在社区中心就诊一周，高烧不退，呼吸系统表现加重。于上午7点左右被转诊到北京某三甲医院急诊科，急诊辅助检查白细胞高、X线肺部有阴影，确诊为肺炎，医生即给与静脉用抗生素治疗等措施。上午10点多，化验报告空腹血糖很高（大约是大于17 mmol/ L）。医务人员忙着将所有含糖的液体改为盐水。11点多，该青年突然心跳呼吸停止，经4个多小时抢救无效而死亡。
第二个事例是某日夜里11点，我接到外院心血管教授的一个电话，告诉我他70多岁的老母亲因为糖尿病合并肺炎住在当地县医院，肺炎已经明显好转。不料下午4点监测血糖为22 mmol/L，当地医生即给与静脉用胰岛素，晚上7点左右患者大汗淋漓、昏迷，再测血糖为2.8 mmol/L。我告诉他老人很可能是低血糖引起的昏迷。当地医务人员忙于纠正低血糖，但患者始终未清醒，次日查脑CT无异常，再一日后患者死亡。
第三个事例是一位74岁男性，因为胆囊结石和疝气住入外科，手术后患者卧床，医生嘱咐在床上排便，但是，患者实在不习惯在床上大小便。手术后两天，患者勉强扶床站立小便时突然倒地，呼吸停止。抢救过程中肺部CT和心电图证实为肺血栓。该例患者手术前空腹血糖8.4 mmol/L。
第四例是糖尿病足溃疡患者，从外地转到北京，其家属周日找我到急诊科会诊，检查患者，发现双下肢明显不对称，一侧肿胀明显而且皮肤很冷，再询问病史，患者系突然发病，逐渐加重，当时即请血管外科主任会诊。数小时后该患者经过手术治疗取栓，下肢痛觉明显减轻，皮肤温度明显改善，患者及其家属对手术十分满意。不幸的是，该患者在术后3天凌晨突发肺栓塞，抢救无效而亡。
病程长的糖尿病患者往往是中老年和合并各种并发症，尤其是心脑血管、神经、肾脏等并发症。合并肾病、足病、下肢血管病患者往往有营养不良、低蛋白血症和贫血，这些患者极容易被感染，包括住院期间的继发性获得性院内感染，其中最为常见的感染是肺部感染。糖尿病合并肺结核并不少见。文献报告，糖尿病患者中肺结核的患病率要高于非糖尿病患者2～4倍。而且，糖尿病患者的肺结核治疗更为困难，一些抗结核药物还会影响糖代谢。严重呼吸衰竭、重症哮喘时患者体内处于严重应激状态，此时患者可以合并应激性高血糖或者糖尿病患者出现更为严重的高血糖。激素治疗也会加重高血糖。严重高血糖的患者合并呼吸系统疾病后，预后很差。
2型糖尿病患者大多肥胖，其中合并呼吸暂停综合征（OSA）者并不少见。OSA患者合并糖尿病也很常见。严重OSA患者往往有严重的胰岛素抵抗。这些患者经持续气道正压通气治疗（CPAP）后，胰岛素抵抗减轻，血糖控制好转。因此，中华医学会糖尿病学分会和呼吸病学分会睡眠学组联合发布《阻塞性睡眠呼吸暂停与糖尿病专家共识》。国际糖尿病联盟也早已发布这类专家共识。这些充分说明，呼吸科医生有必要重视糖尿病诊治，同样，代谢内分泌专科医生需要与呼吸科同道携手，共同科学经济地治疗糖尿病合并呼吸系统疾病的患者。
新确诊糖尿病患者就诊常识
@许樟荣教授 “唐友之家”
标签： 糖尿病；就诊常识门诊；糖尿病教育
2013-01-31 01：23
就绝大多数患者而言，糖尿病是一种终身的、可影响全身各个脏器和组织的、可防可治的慢性疾病。患者在求医过程和日常生活中，学习学会糖尿病的有关知识，至关重要。
初诊患者需要注意的事项。初诊患者首先需要的是确诊是否患糖尿病？患何种类型糖尿病？有否糖尿病并发症和其他疾病以及其他代谢异常如血脂异常、高尿酸血症等？
糖尿病的确诊简单明了，根据世界卫生组织的标准，患者如果有糖尿病症状如口渴、多饮、消瘦等临床表现，空腹血糖≥7 mmol/L和（或）餐后2小时血糖≥11.1 mmol/L即可被诊断为糖尿病。如果单次血糖达到糖尿病标准，但患者无任何症状，则需要在不同时间重复一次血糖检查。如果有两次血糖值达到糖尿病诊断标准，即可确诊。为了进一步明确糖代谢异常的类型和胰岛素分泌能力，可以检测75 g口服葡萄糖耐量试验，分别检测空腹和服糖后30分钟、60分钟和120分钟时的血糖和胰岛素水平。对于高血糖的患者，或因为其他疾病就诊发现高血糖患者，检查糖化血红蛋白有助于糖尿病诊断和鉴别诊断。糖化血红蛋白≥6.5%有利于糖尿病的诊断。
一旦明确糖尿病诊断后，应进一步明确糖尿病的类型和有否糖尿病并发症。糖尿病的类型一般分为1型、2型、妊娠糖尿病和继发性糖尿病。我国九成以上的糖尿病患者为2型糖尿病，且大多合并有多种代谢异常或疾病状态如血脂异常、肥胖、高血压等。由于相当多的糖尿病患者并不知道自己何时开始有糖尿病，有些糖尿病患者一经确诊就已经有多种糖尿病并发症。所以，对于新确诊的糖尿病患者，应该尽最大可能地完成糖尿病并发症筛查。
根据发达国家的经验，新发病的1型糖尿病患者应在发病5年后每年筛查一次。2型糖尿病患者则应在确诊糖尿病后即行筛查，然后根据检查结果，对于无糖尿病并发症者，每年筛查一次；对于已有并发症者，则视情况进一步检查或决定复查时间，同时更有针对性地加强治疗。
糖尿病并发症通常影响到多个系统，如神经系统、心血管系统、肾脏、脑、眼底等，因此筛查项目包括视力、晶状体、眼底以了解有否糖尿病眼底病变及是否需要积极处理；查心电图和立卧位血压以了解有无糖尿病自主神经病变和高血压、心脏病变；查足的外形、血管搏动以了解有无糖尿病足病变；查24小时尿白蛋白和β2微球蛋白以了解有无糖尿病肾脏病变；查有关血液的生化指标以了解高血糖、高血脂控制情况和胰腺分泌胰岛素的能力；检查口腔以了解糖尿病牙周病变等。
糖尿病并发症筛查应该建立一个科学经济的流程，既保证重要的并发症和代谢控制的有关检查，又要经济方便，尽可能节省患者的费用和时间。比如，我们糖尿病中心对每个糖尿病患者都要检查足的皮肤外观和触摸足背动脉、胫后动脉的搏动，如果足的皮肤受损、有溃疡，则根据溃疡的深浅，决定是否需要拍摄局部的X线或有否必要做细菌培养；如果足背动脉和（或）胫后动脉不能触及动脉搏动，则要进行腘动脉的触诊以及测定踝肱动脉血压指数，了解是否有下肢动脉病变，如果患者的症状和初步检查提示患者有明显的下肢动脉病变，再进一步检查下肢的血管超声以了解病变的程度和范围。如果患者的皮肤、动脉搏动均正常，则不必再进行下一步检查。通过这种阶梯式的筛查和进一步检查，可以及早发现糖尿病并发症。而且，这样的并发症筛查也不需要许多时间，在我们中心，一般需要2-3小时即可完成，并发症筛查包括餐前餐后血糖、胰岛素、空腹血脂、肝肾功能、尿白蛋白、眼底、周围神经和下肢血管及足、心电图等。
通过筛查，我们还发现，在合并高血压的患者中，相当多的患者不知道自己有高血压、或虽然服用抗高血压药物但并未控制好血压，对于这些患者，我们及时地加强降压治疗，取得了良好效果。
在完成糖尿病并发症筛查后，糖尿病患者应该建立自己的病历档案。现在各家大医院都实行了计算机病案管理，有的还包括门诊病案管理。因此，每个患者都应该记住自己的门诊病历号。每次挂号显示同一个病历号，以便保持资料的延续性。对于用医保卡就诊的患者，做到这点不难。但是，对于自费就诊的患者，需要注意这个问题。我们经常遇到一些患者复诊时又挂了新的门诊号码，造成病历资料中断和重新换号挂号的混乱。建议这些患者将门诊病历号存储在手机里。门诊病历号就如同患者的身份证号码，一个人只有一个。
建议，初次求诊的糖尿病患者来医院看病前做些功课，如通过网上了解该日出诊医生的情况，携带好所有的看病资料，资料过多的可以自己稍作整理，病情特别复杂预计看病时间很长的更适合看特需门诊。医院就诊的过程，就是和医生交朋友、互相了解的过程。不建议患者频繁地换医院换医生就诊，如此的结果使医生和患者互不了解。甚至有些患者到某家医院看病，被安排抽血等检查后，有关检查结果还没有回报，患者就到其它医院就诊了，这种随意看病的结果是浪费金钱浪费时间，甚至耽误疾病的诊治。
有的患者已经在服用降糖降压药或者其他药物，如果本人讲不清楚，建议来就诊时带上所服用的药物，以便医生了解和必要时调整用药。
患者切记应该到正规的医疗单位就诊，最好到三级、二级医院的专科就诊，因为新确诊的糖尿病患者治疗方案的确定至关重要。尤其是不可相信电视、报纸、广播的所谓各种降糖广告，更不可邮购买所谓特效药物。须知，糖尿病治疗是以患者为中心的个体化治疗，医生不面见患者、不进行交流是无法看病的。
服用降糖药时，需要注意药品的批号。正规的药品都应该是药准字号。如果是食字，那就是食品；如果是健字，那就是保健品。食品和保健品都不是药品，都不是降糖药。目前，有的假药，冒名药准字，这种假药往往购自于非法途径，如个别的私人诊所、邮购等。可以通过上网，找到国家食品药品监督管理局的网站http：// 进行检索，凡是国家批准的药品、食品和保健品，都可以从该政府网站上检索到，检索不到的就是假药。