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摘要：为了推进城乡医疗一体化、加强社会保障水平建设，通过分析整体性治理视角下城乡医疗保险一体化建设的适用性，发现两者在价值目标、现实动力与运行机制等方面表现出一定的耦合性。梳理医疗保险制度概况和城乡医疗保险建设的一体化方向，指出当前城乡医疗一体化建设中存在医保制度分割化、统筹层次低位化和参与主体单一化问题，对此提出了应构建创新管理体制、加强法制保障建设和提倡多元主体参与的建议。
关键词：整体治理;城乡一体化;城乡居民;医疗保险
中图分类号：F842.6 文献标识码：A
文章编号：0439-8114（2019）19-0144-05
DOI：10.14088/j.cnki.issn0439-8114.2019.19.030 开放科学（资源服务）标识码（OSID）：
Abstract： To promote the integration of urban and rural medical care and strengthen the construction of social security level， by analyzing the applicability of the urban and rural medical insurance integration construction from the perspective of holistic governance， it is found that the two show some coupling in the value goal， the actual power and the operating mechanism. By sorting out the general situation of medical insurance system and the integration direction of urban and rural medical insurance construction， its points out that there is a problem of the division of medical insurance system， the low level of overall planning and the simplification of participation in the current urban and rural medical integration construction. Suggestions for building an innovation management system， strengthening the construction of legal guarantees and advocating the participation of multiple subjects are proposed.
Key words： holistic governance; urban-rural integration; urban and rural residents; medical insurance
改革开放以来，在党的领导下，中国的社会保障事业得到了高质量的发展，习近平在庆祝改革开放40周年大会上说：“我国建成了包括养老、医疗在内的世界最大的社会保障体系。”医疗保险制度作为社会保障制度中的关键一环，不仅减轻了人民的医药费负担，为人民的身体健康保驾护航，还为国民提供化解疾病风险的保障，所以优化医疗保险制度甚为重要。十九大报告指出要“完善统一的城乡居民基本医疗保险制度”，推动建设城乡医疗一体化承载着改善民众福祉的重要功能，对维持社会公平发展具有支撑作用。随着经济转型升级，城乡差距大、制度“碎片化”和城乡二元化等问题突出，严重影响新型城镇化进程下医疗一体化的推进，整合统一的城乡居民医保制度成为重中之重。
由于险种的多样性和跨区域报销的复杂性，中国医疗保险的条块管理模式、不同管理机构的分散性引起的协同困难使得城乡医疗保险一体化管理成效甚微，城乡医疗保险体制碎片化危机日益凸显。城乡医疗保险一体化建设能否在社会保障建设的总局中摆脱短期效应而保持长久良治效果，凸显制度优势，运用地方政府主要负责人统筹协调相关部门的资源共享、协作配合，将是化解一体化建设碎片化危机的关键所在。
基于此，笔者从整体性治理的视角对城乡医疗一体化建设进行深入研究，全面分析整体性治理视角下城乡医疗一体化建设适用性，探讨城乡医疗保险及一体化方向和存在的多发问题，同时为城乡医疗一体化建设的改进完善提供一定指导意见。
1 整体治理视角下城乡医疗保险一体化建设的适用性考量
整体性治理理论来源于英国，是基于新公共管理运动时期之上，由佩里·希克斯系統提出的[1]，旨在解决上下层级节制引起的制度碎片化问题。该理论目前是西方最前沿的治理理论，它强调政府机构的开放性整体运作，主张协调、整合的清晰化治理思路，克服新公共管理的弊端，解决社会经济问题，满足公众需求，为公民提供更有效率的公共服务[2]。整体性治理理论适用于以政府部门为治理主体的应对公共卫生事务的医疗保险制度，将为城乡医疗保险一体化建设提供全新的理论视角与研究基础，两者在价值目标、现实动力与运行机制等方面表现出一定的耦合性。
1.1 价值目标的耦合
城乡医疗保险一体化旨在保障城镇职工和农村居民参保者享受同等的医疗保险待遇，其重点在于强化社会治理创新和整合公共服务部门，保障改善民生，其价值目标就是以人为本，建设人民满意政府[3]。
整体性治理彻底改变了传统官僚治国下的政府本位思想，转向“以公民为中心的公共服务研究主题”“把解决人民的生活问题作为核心关怀”的治理范式，其基本特点是以顾客需求为导向，通过整体性协同为公民提供优质服务、建设公民满意政府。在价值目标上，整体性治理与城乡医疗保险有着共同的价值取向，只有吸收和借鉴整体性治理的理念与思想，才能缩小城乡差距，更好地促进城乡融合，进一步满足人民对美好生活的需要。
1.2 现实动力的耦合
整体性治理理论坚持回应并满足公众需求，紧密围绕公众生活事件的出发点，以解决人民最直接、最现实的生活问题为核心，遵循3个基本假设条件：一是政府更倾向于解决人民最为关心的问题，而不是政策程序;二是人们有需要联合解决的问题，即需要跨越单一组织功能的界限来解决问题;三是为了回应并解决诸多民众关心的问题，政府各部门、各层级以及机构间的整合性运作是必要的[4]。
城乡医疗保险一体化建立的现实动力是源自于解决城乡二元结构体制下医保覆盖范围不广、城乡居民医保待遇差异化从而危及民众公平地参加基本医疗保险资格的困境，促进基本公共卫生服务均等化的需求。城乡统一医疗保险改革牵涉包括省级、市级公立医院范围，跨越多个卫生区划，涉及不同行政管理机构，决定了医疗保险改革的推进不是單一部门能够处理的。城乡医疗保险一体化要求实现财政、卫生、民政等多部门联动，依靠部门主要负责人统筹领导，协调各部门力量。所以在现实动力上，整体性治理与城乡医疗保险制度建设均基于实现部门间的整合性运作与联动。
1.3 运行机制的耦合
整体性治理主张将特定问题的解决作为各参与主体一切活动的逻辑起点，充分利用各利益相关者的资源禀赋和比较优势，实现分割管理模式下的金字塔式治理结构变革，建立扁平化的网络状治理结构[5]。城乡医疗保险一体化需要突破传统卫生区域管理模式下的条块分割管理方式，克服不同医疗卫生机构的自利性与短视性。
城乡医疗保险一体化主体呈现为城镇居民的医疗保险和新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）两个方向，城镇居民的医保方向上不同层级的社保管理机构间需要增进沟通，新型农村合作医疗制度方向上不同卫生部门及相关责任部门之间的协作配合需要规避自利自私心态，良好的合作必然是建立在相互信任的情感之上的。整体性治理符合城乡医疗保险一体化建设中鼓励协同理论推进的要求，不仅对许多跨部门、仅靠某个部门无法解决的问题提出了协同参与的要求，也对多部门的合作治理提出了诉求。所以，整体性治理理念与城乡医疗保险一体化建设的要求存在高度的耦合性。
2 城乡医疗保险一体化方向
整体性治理旨在通过跨部门、跨地区的多元化合作以满足公众多元化需求，通过解决单靠某部门无法贯彻处理的问题，增进公共利益诉求。制度化、持续化与理性化地合作解决问题，关键在于阶段、规则与监督等方面的一致性整合，整合工作包括对治理层级的整合，按行政区域划分为省、市、区、县和基层5个层级，或是中央与地方的整合，或是同一层级的整合如基层医疗机构间的整合。治理功能的整合表现为较多的功能整合与较少的功能整合两个维度;治理部门的整合表现为公私部门间的整合[6]。
2.1 医疗保险制度概况
医疗保险制度位于整体性治理模型矩形的右下方（图1）。
城乡医疗保险一体化是通过资源、人才、资金等生产要素的合理化流动，保障城镇职工基本医保、城镇居民医保和新农合医保并轨和统筹发展。城乡医疗保险一体化的构建需要各级政府切实履行责任，形成以纵向垂直改革为着力点，以地方管理范围为落脚点的相互连接的模式，实现城乡多层次的统一科学管理。2016年国务院颁发的《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（以下简称《整合意见》），出台了整合城乡居民基本医疗保险制度的实施方案，提出了整合城乡居民医疗保险制度政策六大要求，即统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理和统一基金管理。
城乡医疗保险一体化的整合体现为医保资源的整合，卫生、社会保障和税务部门等多部门按照职责分工，密切配合，形成合力，有效整合城乡医疗保险制度，及时协调解决矛盾和问题，最大限度地实现公众意愿，共同促进资源共享，降低运行成本。卫生部门负责为民众提供方便有效的医疗卫生服务，有效实现农村医疗资源的优化配置，负责人才、药品、经费建设工作以及基本医疗卫生服务管理。社会保障部门负责构建一体化的城乡医疗保险服务平台，充分依托村（社区）的便民服务中心，为人民群众提供方便办理业务的一线窗口。税务部门做好基本医疗保险费用的征集工作，响应中共中央、国务院办公厅颁布的《国税地税征管体制改革方案》，建立完善的缴费管理信息系统，保障医疗保险征收过程的便利化和征收程序的规范化。
2.2 城乡医疗保险一体化方向
整体性治理的运行分为3个发展阶段：协调、整合与逐渐紧密及相互涉入阶段[7]。其中协调阶段是指根据任务需要，统筹社会资源，促进政策的形成与规划;整合阶段是指紧密围绕政策目标，动态地分配权利与任务，保证组织的高效率运转;逐渐紧密及相互涉入阶段是指各级部门进入到更深层次、更持续化的合作阶段，此时形成高度一致的紧密化合作方式。
协调阶段注重信息间的沟通交流与认知差异的消弭，突破原有固化认知，推动相关主体建立起基于整体性治理的共性和认知，从而形成具有共同意愿的政策方向，克服制度层面的碎片化弊端。《整合意见》要求把城乡居民医保制度整合纳入全民医保体系发展和深化医改全局，统筹安排，合理规划，突出医保、医疗、医药三医联动。2017年国务院印发《国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》，要求各有关部门要加强统筹协调和联动互动，发挥政策的叠加效应，以医联体建设为抓手促进公立医院改革、医保支付方式改革等体制机制创新。城乡医疗保险一体化的推进不仅要关注不同部门的相互认同与责任意识，获得来自社会公众的理解与支持，还需要理清中央政府与地方的治理理念与治理权限。
整合阶段注重履行实际责任、强调具体的操作，将上一阶段形成的政策内化于心，外化于行，依据统一、效能原则，建立职责明确、分工合理的方案体系。城乡医疗保险一体化的推进有赖于现代信息技术，充分发挥信息系统的作用，利用省、市、区三级卫生信息平台，缩减各个层级间的成本与时间，极大程度地节约行政资源。现阶段中国基本医疗保险制度分属不同部门管理，受限于多元化的部门管理体制，难以保证不同基本医疗保障制度的“无缝衔接”。所以整体优化医疗保险制度，深入维持城乡医疗保险制度的统一性与推动改革的整体联动性至关重要。
逐渐紧密及相互涉入阶段是关注政策和权利的保障与配合，针对部门层级化、跨部门化和命令链单一的问题，所采用的整体设计和统筹安排的制度逻辑。随着《整合意见》的颁布，建立了一系列的保障措施，如理顺管理体制、提升服务效能、精心组织实施等，确保整合工作平稳推进。逐渐紧密及相互涉入阶段作为城乡医疗保险一体化的深入方向，属于进入城乡医疗保险一体化的常态化长效化阶段，旨在建立起不同部门行政统一立场和深远合作策略。
3 城乡医疗保险一体化过程中的问题
尽管覆盖城乡居民的社会保障体系基本建立，城乡医疗一体化建设取得了一定成效，但由于不同地区的经济水平、政策方针存在较大差異性，产生了不少值得关注的问题。
3.1 医保制度分割化
从目前中国各地城乡医保“一体化”的实践来看，大部分地区选择了“三步走”策略[8]。首先将城镇居民医保和新农合医保整合为城乡居民医疗保险制度;其次是将城镇职工医保和城乡居民医保和并，实现区域下的统筹;最后是实现城乡医保一体化以及全民健康保险的均衡化[9]。由于城乡间在保障水平和医疗服务水平上的差异性，医疗保险制度缺乏健全的管理和规范，导致各地政府实施城镇职工与城乡居民医保制度时存在碎片化和分割化的问题。特别是城镇职工医保与城乡居民医保制度的框架构建与运作实施上，由于流于形式、缺乏规范化的配合，对落实现行的医保制度带来了负面影响。
城镇职工与城乡居民医保制度的分割化表现在3个方面。第一，不同医保制度在保障能力和医疗服务质量水平方面的差异性，尤其西部地区部分农民对医疗保险费用的承受能力较低，易造成城乡间的医疗服务利用不公平，拉大了不同群体的健康水平差距。第二，不同医保制度在医保基金方面的差异性，不同医保制度的筹资标准不同，而且近几年来调整次数频繁，一定程度上打击了居民参保的积极性。第三，不同医保制度在保险政策上的差异性，不同层级的医保定点医疗机构报销差距大，不能充分地推进分级诊治[10]。
3.2 统筹层次低位化
2016年11月，人力资源和社会保障部印发《“互联网+人社”2020行动计划》，计划于2020年前实现“互联网+人社”多元化发展，形成线上线下融合的发展格局[11]。依托大数据技术，在技术层面推进城乡就医“一卡通”具有可操作性与便捷性。然而最大的瓶颈是制度层面上的异地就医，由于受到各地医保在区县层级上进行统筹的制约，城乡医疗保险一体化的建设受阻。
尚未统一的系统体系、尚未完善的网络建设以及庞大的异地就医群体等不配套的工作环节，导致城乡医疗一体化开展落实难以实现，效果难以如实体现。虽然当前中国已基本建成覆盖城乡居民的医保体系，但对于流动人口而言，异地看病医保费报销仍然很困难，有“保”能“保”一直是他们多年来的期待。此外，国务院印发的《整合意见》要求加强培训和绩效考核力度。然而实践表明，一些部门如地方医疗保险管理中心未设置全面的绩效考核指标、未按照要求实施绩效考核政策，在考核内容、方式与效度上存在问题。考核过程仅限于部门内部工作人员，考核过程和结果的公平性令人质疑，完整的绩效评价体系除了部门“自评”之外，来自于社会公众的“他评”环节亦很重要。
3.3 参与主体单一化
政府在统筹城乡医疗保险中占据主导地位，其人治色彩浓厚。医保筹资模式、支付方式和结算管理系统等的构建依托于各级政府规制的程度、各级领导干部的重视程度与其可控制的行政资源，必然导致各地医疗保险制度供给的不均衡与医疗改革力度的不稳定。
保障城镇职工基本医保、城镇居民和新农合医保并轨，是一个由粗至细逐渐完善的过程，权力系统的制度化困境难以有效解决。为了保障每一名社会成员尤其是流动人口被纳入保障体系，需要动员农村流动人口参保，调动流动人口的参保积极性。专家学者的专业化知识、技术性信息能够为制度设计、落实体系、治理工具以及一般性规律探究等方面提供建议和帮助。另外，相关制度、战略设计的缺乏致使城乡医疗保险一体化推进只是短期内的地方政府作为，暂时的动员与提倡不利于医疗保障制度发展的长期性和持续性，反而易导致各职能部门的松懈，难以实现城乡医疗保障制度的健康发展。
4 城乡医疗一体化建设的路径选择
4.1 构建创新管理体制
当前医疗保险制度的运行实践表明，只有政治意愿是远远不够的，更需要制度层面的创新。革新政府治理理念，有利于提升公共服务的质量，缩小区域差距和城乡差别。随着城镇化进程的推进，各级政府应紧紧围绕最大限度地满足民众切身利益为出发点，努力提升公共服务质量与水平。构建创新管理体制主要包括以下活动：一是立足于地区实际，各级政府必须对其行政行为负责;二是建立评估的制度化系统，对城乡医疗保险一体化建设工作的绩效进行衡量，拓宽公众参与城乡医疗绩效评估的渠道，实现政府与公民社会的良性互动;三是根据绩效考核的结果设计多样化的激励惩罚手段，将绩效考核指标与干部考核评价相挂钩，并结合评估结果设立行政问责制。
4.2 加强法制保障建设
为保证城乡医疗一体化建设长久、持续、稳定的治理效果，应加快立法的步伐，努力研究制度，出台国家层面的《医疗保险管理法》，为城乡医疗保险一体化的制度设计、常态管理提供法律支撑。
4.2.1 启动国家层面的立法工作 作为民生建设的重要部分，应将城乡医疗保险一体化纳入立法范畴，提升立法的质量与效率，并依法明确管理主体、客体构成、责任与义务、领导体系与运行。保障城乡医疗保险一体化建设不受领导干部與有关部门的主观随意干涉，使中国医疗保险管理进入细化、法治化和标准化的轨道。
4.2.2 加强地方法规的研究与制定 为了更好地解决实际问题、提升地方的工作实效，应结合地方实际情况制定配套的法律法规，增强回应公众民主诉求的能力，并严格按照相关法律法规贯彻执行。实行具象化、多样化的管理机制，全方位地提升经办业务质量水平，组织实施财政补贴的统一化管理、“五险合一”的管理系统和医保工作监督以及绩效考核制度。
4.3 提倡多元主体参与
城乡医疗保险一体化建设是关系到每一个社会成员和单位组织的要事，它不是一蹴而就的，需要多元主体的参与。其一是构建跨部门的协调治理机制，在政策目标制定中积极调动利益相关者，包括卫生、社会保障与财政等部门，以协同参与的形式克服由于卫生区划而导致的碎片化问题，充分实现系统内信息沟通、资源互换。其二是构建社会的协同治理机制，在确立政府主导作用的基础上，积极发挥市场与社会公众的作用。
4.3.1 征求多方的意见 为了更好地提升政府执行力的效能，在政策目标制定中吸纳相关领域专家学者的专业知识与科学设计，成立部门专家咨询委员会，充分发挥专家学者的作用，充分征求公民、民营企业与非政府组织的意见，培养各层次人员对于政策目标的支持与理解。在保障政府对城乡医疗保险一体化的持续投入下，引入多方主体参与到城乡医疗保险一体化建设中，充分利用市场的力量，将PPP管理模式引入全民医保体系，在公共部门与私人部门间创建多元合作的伙伴关系，寻求私人部门运营的经济效益与政府部门社会效益的契合处，以此来提升运行效率并促进城乡一体化。
4.3.2 增强公民的认同感 城乡医疗一体化建设不仅涉及政府自身的能力建设，其更深远的价值追求是寻求外部人民群众力量的支持。在对城乡医疗保险政策、工作的贯彻落实与绩效考评中，应增加公众代表，听取舆情民意，保证社会公众敢于反映真实情况，使政府绩效管理决策更能真正地对人民负责、让人民满意[12]。
5 结语
2009年至今，新医改恰逢第10个年头，城乡医疗保险一体化建设作为城乡一体化建设的重要部分，在统筹城乡发展、促进社会公平和谐等方面发挥了积极作用，对医疗保险体制的深入理解与分析对中国卫生体制改革与民生工程建设具有重要意义。然而中国城乡医疗保险一体化建设是一项巨大的系统工程，涉及的部门数量多、处理时间长、触及问题多、协调难度大。整体性治理视角作为新型的公共管理范式，为城乡医疗保险一体化建设提供了新的价值参考。可以预见，在进一步深化城乡医保体制建设的实践探索下，整体性治理视角将极大地保证城乡医保一体化建设实现持续稳定有效的建设效果。
参考文献：
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