超声调查报告书写质量评估表

时间:2020-10-10 08:51:18 手机站 来源:网友投稿

超声检验汇报书写质量评分标准

项 目

检 查 内 容

分值

汇报单字迹、内容

汇报单字迹清楚,内容完整

5

自然项目

1、姓名

1.25

2、性别

1.25

3、年纪

1.25

4、科别、病区、床号

1.25

5、住院号或/和门诊号

1.25

6、超声号

1.25

7、检验日期

1.25

8、汇报日期

1.25

汇报单正文

1、超声图象清楚:a、对正常脏器,图象能清楚显示其切

面形态;b、对病灶,图象能清楚显示病所在脏器部位、

病灶超声特征。

20

2、超声所见:完整描述,使用专科术语规范、具体;对阴

性病例描述其检验脏器影像学特征;对阳性病例必需

就其影像学特征进行正确具体描述,包含:部位、数量、形态、大小、内部回声、边界、后方及/或侧边回声声像特征;对诊疗后复查病例,应和诊疗前检验对比并做出评价。

30

3、超声提醒或诊疗:明确提醒物理学诊疗除十分明确病

例外,不做病理学诊疗,能够提醒数种需判别诊疗。

30

检验医师署名和工号

医师署名和工号完整

5

总 分

100

X线检验汇报书写质量评分标准

项 目

检 查 内 容

分值

汇报单字迹、内容

汇报单字迹清楚,内容完整

5

自然项目

1、姓名

1.25

2、性别

1.25

3、年纪

1.25

4、科别、病区、床号

1.25

5、住院号或/和门诊号

1.25

6、X光号

1.25

7、检验日期

1.25

8、汇报日期

1.25

汇报单正文

1、 ①使用专科规范术语,描述正确、完整、具体;

10

②检验方法

5

③检验部位

5

2、对阳性病灶,必需包含:病灶部位、数量、形态、边界、

边缘、内部密度、大小或范围及病灶周围改变。若是消化系统疾病,还应描述脏器蠕动功效(诊疗后复查者要具体描述前后两次检验对比改变情况)。

40

3、对阴性病例,描述检验部位正常X线表现。

10

4、印象或意见:包含明确性意见或讨论性意见,应科学、

合理。

10

检验医师署名和工号

医师署名和工号完整

5

总 分

100

心电图检验汇报书写质量评分标准

项 目

检 查 内 容

分值

汇报单字迹、内容

汇报单字迹清楚,内容完整

5

自然项目

1、姓名

1.25

2、性别

1.25

3、年纪

1.25

4、科别、病区、床号

1.25

5、住院号或/和门诊号

1.25

6、心电图号

1.25

7、检验日期

1.25

8、汇报日期

1.25

汇报单正文

1、心电图通常统计:心房率、心室率、心电轴、P-R间期、

Q-T间期。

20

2、心电图特征:完整描述,使用专科术语规范、具体。对

心房、心室肥大、心肌劳损、心肌缺血及多种心律失常特征进行正确、具体描述。

30

3、心电图诊疗:正确、完整。

30

检验医师署名和工号

医师署名和工号完整

5

总 分

100

ECT、PET检验汇报书写质量评分标准

项 目

检 查 内 容

分值

汇报单字迹、内容

汇报单字迹清楚,内容完整

5

自然项目

1、姓名

1.25

2、性别

1.25

3、年纪

1.25

4、科别、病区、床号

1.25

5、住院号或/和门诊号;对于初诊病人,和简易病历统计一致

1.25

6、ECT、PET检验号码

1.25

7、检验日期

1.25

8、汇报日期

1.25

汇报单正文

1、检验图象清楚:a、对正常器官,影像能清楚显示其脏器功效

及形态;b、对病灶,影像能清楚显示病灶功效、代谢情况及部位等。

20

2、ECT、PET检验所见:完整描述,使用专科术语规范、具体;

对阴性病例描述其脏器对应功效影像学特征;对阳性病例,必需就其功效影像学特征进行正确、具体描述,包含:部位、

形态、大小或范围、放射性分布特征等。

35

3、ECT、PET结论或印象:应具体化、标准化;定位正确,定

性含有科学性、合理性。

25

检验医师署名和工号

医师署名和工号完整

5

总 分

100

内窥镜检验汇报书写质量评分标准

项 目

检 查 内 容

分值

汇报单字迹、内容

汇报单字迹清楚,内容完整

5

自然项目

1、姓名

1.25

2、性别

1.25

3、年纪

1.25

4、科别、病区、床号

1.25

5、住院号或/和门诊号;对于初诊病人,和简易病历统计一致

1.25

6、内镜检验号

1.25

7、临床诊疗及关键症状

1.25

8、检验日期

1.25

汇报单正文

1、内镜下所见

①描述完整,使用专科术语规范、具体

11.7

②对阳性病灶描述镜下特点:部位、大小、数目、形态、溃疡、边界、表面情况

16.7

③活检块数、涂片玻片数

16.7

④对内镜下诊疗病例还需说明手术名称、手术部位

及范围,其过程顺利是否

11.7

2、据镜下所见做出内镜下诊疗

11.6

3、内镜下图象能反应病灶表象

11.6

检验医师署名和工号

医师署名和工号完整

5

总 分

100

肺功效(血气分析)检验汇报书写质量评分标准

项 目

检 查 内 容

分值

汇报单字迹、内容

汇报单必需用钢笔、签字笔书写,字迹清楚,内容完整

5

自然项目

1、检验日期

1.25

2、科别、病区、床号

1.25

3、姓名

1.25

4、性别

1.25

5、年纪

1.25

6、住院号、门诊号、肺功效号

1.25

7、临床诊疗

1.25

8、汇报日期

1.25

汇报单正文

1、完整描述及真实评价肺功效检测各项指标(如静态肺容量、肺

活量、残气、肺总量残气/肺总量、动态肺容量、用力肺容量、最大通气量、弥散功效、核素肺通气功效)

10

2、按肺功效检测数值做出准

确结论,依据检测数据,

作出以下功效正确结论

⑴ 通气功效

10

⑵ 换气功效

10

⑶ 气体分布情况

10

3、除汇报单外,并附具体检测数值及图象汇报单一份

10

4、认真分析血气检测各项指标,如PH、PCO2、PO2、HCO3

10

5、按血气检测各项指标分析

其之间相互关系并做出准

确结论,供临床参考

⑴ 缺氧情况,并分为轻度、中度、重度

低氧血症

5

⑵ 酸硷失衡情况(如酸中毒、碱中毒、

代偿性、失代偿性或混合性)

5

⑶ 电解质情况

5

⑷ 血糖情况

5

检验医师署名和工号

检验医师署名及工号书写完整

5

总 分

100

血气分析检验汇报书写质量评分标准

项 目

检 查 内 容

分值

汇报单字迹、内容

汇报单必需用钢笔、签字笔书写,字迹清楚,内容完整

5

自然项目

1、检验日期

1.25

2、科别、病区、床号

1.25

3、姓名

1.25

4、性别

1.25

5、年纪

1.25

6、临床诊疗

1.25

7、住院号或门诊号

1.25

8、汇报日期

1.25

汇报单正文

1、认真分析血气检测各项指标,如PH、PCO2、PO2、HCO3

20

2、按血气检测各项指标分析其之间相互关系并做出正确结论,供临床参考

⑴ 缺氧情况,并分为轻度、中度、重度

低氧血症

15

⑵ 酸硷失衡情况(如酸中毒、碱中毒、

代偿性、失代偿性或混合性)

15

⑶ 电解质情况

15

⑷ 血糖情况

15

检验医师署名和工号

检验医师署名及工号书写完整

5

总 分

100

CT、MR检验汇报书写质量评分标准

项 目

检 查 内 容

分值

汇报单字迹、内容

汇报单字迹清楚,内容完整

5

自然项目

1、检验日期

1.25

2、汇报日期

1.25

3、CT号或MR号

1.25

4、姓名

1.25

5、性别

1.25

6、年纪

1.25

7、科别、床号

1.25

8、病历号或门诊号

1.25

汇报单正文

1、描述完整、专业术语正确

10

2、检验部位

10

3、扫描方法

10

4、阳性情况须描写病变影像学特征:部位、数目、大小、

形态、密度特征、信号特征

等影像学特征,和周围关键

器官及血管关系,

诊疗后病比如有旧片须和诊疗前

之照片对比 ,描述病变改变情况

30

5、描述扫描范围内有判别意义阴性所见

10

6、结论:

(1)即印象、意见或评论

(2)能判定病变做出合理判定

(3)对疑难或不能诊疗病例经过分析,提出合理意见(可能性大、可疑、不排除)或判别诊疗意见

20

检验医师署名和工号

医师署名和工号完整

5

总 分

100

]

检验单汇报书写质量评分标准

项 目

检 查 内 容

分值

汇报单字迹、内容

汇报单字迹清楚,内容完整

5

自然项目

1、姓名

1.42

2、性别

1.43

3、年纪

1.43

4、科别、病区、床号

1.43

5、住院号或/和门诊号

1.43

6、检验日期

1.43

7、汇报日期

1.43

汇报单正文

1、认真分析各项检测项目

40

2、对各项检验结果作出认真审核才发汇报

40

检验者署名

有试验者审核者署名(签章)

5

总 分

100

病理检验汇报书写质量评分标准

项 目

检 查 内 容

分值

汇报单字迹、内容

汇报单字迹清楚,内容完整

5

自然项目

1、姓名

1.25

2、性别

1.25

3、年纪

1.25

4、科别、病区、床号

1.25

5、住院号或/和门诊号

1.25

6、病理号

1.25

7、标本接收日期

1.25

8、汇报日期

1.25

汇报单正文

1、部位/器官/组织

10

2、具体描述大致病理特点

10

3、具体描述镜下病理特点

10

4、按申请单上要求逐份标本汇报结果(淋巴结各占

阴性、阳性数量,切缘、残端情况)

10

5、如施行特染/免疫组化结果应同时汇报

10

6、诊疗:部位/器官/组织,病变性质及其分型、分类,

分化程度,分级

30

检验医师署名和工号

医师署名和工号完整

5

总 分

100

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