医院医疗管理制度第5册
（七十五）新技术、新项目管理制度 2
1、 新技术、新项目申报必须具备的条件： 2
2、 申报： 2
3、 论证： 3
4、 审批： 3
5、 评比与奖励： 3
（七十六）人工关节（全籠关节、全膝关节）植入技术管理制度 3
1、 人员基本要求 4
2、 技术管理基本要求 4
（七十七）人工椎体、椎间盘植入技术管理制度 5
1、 人员基本要求 6
2、 技术管理基本要求 6
（七十八）血管内介入诊疗技术管理制度 8
1、 人员基本要求 8
2、 技术管理基本要求 8
（七十九）申报课题的立项论证制度 10
（八十）课题执行情况定期检査制度 10
（八十一）科技成果管理制度 11
（八十二）科研仪器的使用、维修和保管制度 11
（八十三）实验室、研究室工作制度 12
（八十四）动物实验室管理制度 12
（八十五）科研奖励制度 12
1、 奖励对象： 13
2、 奖励范围： 13
3、 奖励程序： 13
4、 奖励办法： 13
（八十六）继续医学教育管理制度 17
（八十七）临床见习带教管理制度 18
（八十八）见习生管理制度 20
（八十九）阶梯教室使用管理规定 21
（九十）宿舍管理制度 22
（九十一）见习管理制度 23
（九十二）理论授课教案规范 24
（九十三）临床课程理论授课规范 25
（九十五）市人民医院医疗风险预警制度 29
一、 医疗风险警示范围 29
二、 医疗风险警示分级 29
三、 被医疗风险警示责任者处罚程序 31
四、 医疗警示制度的相关措施 31
（九十六）重大医疗技术准入管理制度 34
一、 新技术、新业务的概念 34
二、 新技术、新业务的分级 34
三、 新技术、新业务准入的必备条件 35
四、 新技术、新业务的准入程序 35
(七十五)新技术、新项目管理制度
1、新技术、新项目申报必须具备的条件:
(1) 主要针对目前国内外亟待解决的医学临床和疾病 预防方面的问题以及具有重要科学和应用前景的基础理论 研究。
(2) 学术思想先进、具有创新性，目标明确，结合医 院发展的趋势，且有一定的研究水平。
(3) 起点高，具有一定的研究工作能力，近期内可
取得成果。
(4) 课题设计合理，技术路线切实可行。
(5) 技术或项目的幵展，具备人员、时间、设备等条 件的保证。
(6) 已有明确结论的科研不再立项，防止低水平的重 复。
2、申报：
开展新技术、新项目的科室到科教科领取《开展临床新
技术、新项目》申报表(或通过院网上传)，将该技术项目的 各种相关内容填写清楚，上报(传)科教科受理并审核。
3、 论证：
科教科组织召开院学术委员会专题会议，并请有关专家 对上报的相关新技术新项目进行可行性论证，必要时提出修 改意见，最后确定开展与否。
4. 审批：
确定要开展但须准入的新技术新项目经论证后须经院 领导审批后，由科教科统一报送上级有关部门审批。
评比与奖励：
为鼓励各学科探索和研究医疗新技术积极性，促进医疗 水平的提高，每年年终由科教科组织专家对各科室上报的本 年度开展的新技术新项目情况进行总结评比，对其中开展顺 利并取得较好经济和社会效益的项目按医院奖惩条例给予 奖励。
（七十六）人工关节（全儀关节、全膝关节）植入技术管理制 度
本制度所称人工（全髓、全膝）关节植入技术是指对已完 全或大部分丧失功能的关节，采用人工（全髓、全膝）关节植 入手术以恢复其关节功能的外科技术。
开展人工（全髓、全膝）关节植入技术必须使用经国家批
准的人工（全髓、全膝）关节植入假体。
K人员基本要求
（1）具有人工（全離、全膝）关节植入技术资质的医师应 当具备下列条件：①取得《医师执业证书》，执业范围为外 科。②有10年以上骨科临床工作经验，参与人工（全髓、全 膝）关节植入临床工作5年以上，并具有副主任医师以上专业 技术职务任职资格。③能独立完成其它疑难骨关节外科手术 己3年。
（2）麻醉医师：需具有麻醉专业主治医师3年以上专
业技术职务任职资格。
2、技术管理基本要求
（1） 认真遷守有关诊疗指南和技术操作规范，根据患 者病情、可选择的治疗方案等因素综合判断，因病施治，合 理治疗，科学、严格掌握人工（全髄、全膝）关节植入手术适 应证。
（2） 必须使用经国家食品药品监督管理局批准的人工 （全髓、全膝）关节植入器材，不得通过人工关节植入器材谋 取不正当利益。建立人工（全髓、全膝）关节植入假体来源的 登记制度，并建立档案，保证假体来源可追溯。档案的保存 期限按照《医疗机构管理条例》的规定执行。应将用于手术
病人的人工（全詭、全膝）关节假体合格条形码（或者其它证明
合格文件）置于住院病历的手术记录中。
（3）人工（全髓、全膝）关节植入手术必须经2名以上相 关专业、具有以上专业技术职务任职资格的医师决定，有明 确的适应症，无禁忌症。
（4）术者应当由本院具有人工（全髓、全膝）关节植入技
术资质的副主任医师以上人员担任，术后应当制定合理的治 疗与功能康复方案。
（5）实施人工（全髓、全膝）关节植入术前，应当由手术 者或者第一助手用能理解的方式向患者或其法定监护人、代 理人充分告知手术目的、手术风险、术后注意事项、可能发 生的并发症及预防措施等，并签署知情同意书。
（6）建立健全人工（全離、全膝）关节植入手术后随访制
度，并按规定进行随访、记录。
（7）严格执行国家物价政策，按规定收费。收取的所
有费用应当纳入医院财务部门统一管理，并向患者岀具发票。
主动接受患者及其家属关于医疗费用的查询和监督。
（七十七）人工椎体、椎间盘植入技术管理制度
为了规范人工椎体、椎间盘植入技术的临床应用，保证 医疗质量和医疗安全，特制定本制度。本制度所称人工椎体 植入技术是指对因切除病变椎体而导致的椎体缺失所采用 的人工椎体植入方式，以重建脊柱稳定性而进行的外科技术。
人工椎间盘植入技术是指通过人工椎间盘置换方式代 替病变的椎间盘，以恢复正常椎间盘的生物力学功能而进行 的外科技术。
开展人工椎体、椎间盘植入技术，必须使用经国家批准 的人工椎体、椎间盘植入假体。
K人员基本要求
(1) 具有人工椎体、椎问盘植入技术资质的医师应当 具备下列条件：①取得《医师执业证书》，执业范围为外科。
②有1O年以上骨科临床工作经验，参与人工椎体、椎间盘 植入临床工作5年以上，并具有副主任医师以上专业技术职 务任职资格。③近3年作为术者完成其它疑难脊柱外科手术 不少于20例。
(2) 麻醉医师：具有麻醉主治医师3年以上专业技术
职务任职资格。
2、技术管理基本要求
(1) 认真遷守有关诊疗指南和技术操作规范，根据患
者病情、可选择的治疗方案等因素综合判断，因病施治，合 理治疗，科学、严格掌握人工椎体、椎间盘植入手术适应证。
(2) 必须使用经国家食品药品监督管理局批准的人工 椎体、椎间盘植入器材，不得通过人工椎体、椎间盘植入器 材谋取不正当利益。建立人工椎体、椎间盘植入假体来源的 登记制度，并建立档案，保证器材来源可追溯。档案的保存 期限按照《医疗机构管理条例》的规定执行。应将用于手术 病人的人工椎体、椎间盘植入假体合格条形码(或者其它证明 合格文件)置于住院病历的手术记录中。
(3) 人工椎体、椎间盘植入手术必须经2名以上相关 专业、具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师决 定，有明确的适应症，无禁忌症。
(4) 术者应当由本院具有人工椎体、椎间盘植入技术 资质的副主任医师以上人员担任，术后应当制定合理的治疗 与功能康复方案。
(5) 实施人工椎体、椎间盘植入手术前，应当由手术 者或者第一助手用能理解的方式向患者或其法定监护人、代 理人充分告知手术目的、手术风险、术后注意事项、可能发 生的并发症及预防措施等，并签署手术知情同意书。
(6) 建立健全人工椎体、椎间盘植入手术后随访制度， 并按规定进行随访、记录。
(7) 严格执行国家物价政策，按规定收费。收取的所
有费用应当纳入医院财务部门统一管理，并向患者出具发票。
(七十八)血管内介入诊疗技术管理制度
为了规范血管内介入诊疗技术的临床应用，保证医疗质 量和医疗安全，特制定本制度。
本制度所称血管内介入治疗是指在放射影像的监视下 使用导管技术，对脑、脊髓、头颈部、肝脏、胰腺、肾脏疾 病和脊柱的疾病进行血管内的诊断、治疗技术。
开展血管内介入诊疗技术应使用经国家批准的介入诊 疗器材。
K人员基本要求
具有血管内介入诊疗技术资质的医师应当具备下列条 件：
(1) 有《医师执业证书》，并具有主治医师以上专业技 术职务任职资格。
(2) 是神经内科、神经外科、心血管内科、心血管外 科或者医学影像科医师，具有5年以上临床工作经历。
(3) 经过卫生部认可的培训基地的系统培训并考核合
格。
2、技术管理基本要求
(1) 认真遷守有关诊疗指南和技术操作规范，根据患
者病情、可供选择的治疗方案等因素综合判断，因病施治, 合理治疗，科学、严格掌握血管内介入诊疗技术的适应证。
(2) 必须使用经国家食品药品监督管理局批准的血管
内介入诊疗器材，不得通过器材谋取不正当利益。
(3) 建立血管内介入诊疗器材来源的登记制度，并建 立档案，保证器材来源可追溯，应将用于手术患者的血管内 介入器材合格的条形码(或者其它证明文件)置于住院病历的 手术记录中，不得违规重复使用一次性血管内介入器材。
(4) 介入诊疗前必须经2名以上相关专业、具有副主 任医师以上专业技术职务任职资格的医师决定，有明确的适 应症，无禁忌症。术后应当制定合理的监测和治疗方案。
(5) 实施介入诊疗前，应当由手术者或第一助手向患 者或其法定监护人、代理人充分告知手术目的、手术风险、 术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施等，并签署介 入诊疗知情同意书。
(6) 建立健全血管内介入诊疗后随访制度，并按规定
进行随访、记录。
（7） 医师取得血管内介入治疗资质后，每年在所在机 构完成的介入诊疗病例不应少于50例，其中治疗性病例不 应少于20例；无手术事故，血管造影并发症低于0. 5%, 介入诊疗技术相关死亡率低于0. 5%。
（8） 严格执行国家物价政策，按规定收费。
（七十九）申报课题的立项论证制度
医院应建立规范化的课题申报管理制度，所报课题事先 均需经过充分的情报调研，并由院学术委员会（或邀请同行 专家）进行立项论证。立项论证可采用会议或书面评议的形 式，评议的主要内容包括课题的立论依据、学术水平、可行 性分析、试验方法、技术路线、人员阶梯和实验条件等。
对科技合同则要求论证签订合同的目的、各方的权利、 义务和承担的责任等。由于学术委员会的专家分别来自各专 业学科，他们往往是学科的带头人，有很高的学术造诣，清 他们论证不仅信息量大，而且可在知识上互相补充和启迪, 从而进一步完善科研设计思路，增强申请课题的竞争力。
（八十）课题执行情况定期检査制度
加强对课题执行情况的检查督促，不仅仅是检查在研项 目能否按计划完成，更重要的是通过检查，及时从在研项目 中发现真正具有竞争力的新内容，以便进一步给予支持和扶 持。建立医院及课题组的二级执行情况定期检查制度，先课 题组自查并写出年中、年终总结报告，自查内容包括：计划 进度、考核指标、完成情况、存在问题及今后打算等。在自 查的基础上，由科研院长带领有关人员进行现场检查考核。
对有明显进展或已取得阶段成果者给予奖励，并进行重点跟 踪和扶持，或着手进行成果鉴定的准备工作。对部分存在困 难的课题，要尽量通过各种途径给予协调解决，促进在研课 题沿既定目标按期保质顺利完成。
（八十_）科技成果管理制度
科技成果是指在实践或理论上有创造性，有一定科学水 平和实用价值的新技术、新方法、新器材、新药物、新理论、 新认识等等。对科技成果管理制度的制定，其内容应包括科 技成果鉴定须具备的条件、鉴定程序、鉴定形式、鉴定方法 以及科技成果的申报、登记、推广应用等多方面要注意的事 项和要求。对科技成果的奖励，应按国家《发明奖励条例》、
《科学技术进步奖励条例》及《自然科学奖励条例》等规定 执行。
（八十二）科研仪器的使用、维修和保管制度
大型精密仪器的使用，应视情况采取“专管共用”或“专 管专用”的方式，加强维护保养，保证最佳运行，提高使用
效率。要建立健全相应的管理制度和规定，包括仪器设备共 用制度、安全操作规定、维护检修制度、损坏赔偿制度、四 防（防尘、防震、防潮、防磁）安全制度、对外服务收益分 配规定等。万元以上的贵重仪器，每台均应建立技术档案。
对仪器使用者必须先经培训学习，使其掌握仪器技术性能、 操作使用和维修技术，经考核合格后方可使用。
（八十三）实验室-研究室工作制度
进入实验室、研究室时要穿工作衣，传染性的实验要穿 隔离服、戴口罩、帽子，室内要保持清洁、整齐和安静。对 于研究药品、试剂等实验用品，在管理上应把常用和专用的 分开，逐项贮备，定期核对。对易燃、易爆、剧毒药品试剂， 以及放射性物质等危险物品，必须严格按有关规定管理和使 用。并制定防水、防火、防盗的安全管理制度和建立卫生值 日制度。
（八十四）动物实验室管理制度
实验动物是医学科研必不可少的基本条件，各级医院应 建立相应组织，负责制定管理工作制度。动物实验室管理制 度首先要明确动物实验室工作人员职责、备品保管、动物实 验前后的护理、消毒、隔离等要求。各种实验动物的繁殖、 饲养、供应和实验动物房标准，应根据卫生部颁发的《卫生
系统实验动物管理条例》、《实验动物管理实施细则》，结合 本单位的具体情况制定实施细则和建立健全必要的规章制 度，积累经验，以建立一套完善规范的实验动物管理办法。
(八十五)科研奖励制度
为了加大科技兴院的力度，调动广大职工的科研积极性,
促进医院持续健康发展，特修订医院科研奖励制度：
K奖励对象：
我院职工为第一完成单位和第一完成人的科研成果。
科研成果奖、技术进步奖、科研立项奖、学术论文奖、 重点学科建设奖、医学专著奖等。
(1) 个人或科室将符合奖励范围的项目，连同奖励证 书及相关材料的复印件向科教科申报。科教科负责材料的确 认、筛选与登记工作。
(2) 科教科根据奖励办法的要求提出初步意见，报学
术委员会讨论，确定奖励及等级。
(3) 科教科将奖励初步结果公示，公开征求意见，并
将收集的意见报请院长办公会议讨论，最后确定奖项及等级。
(4) 奖励原则上实行平时申报，年终一次性评审的办 法。
(5) 同一成果不重复奖励，按最高标准享受一次性奖 励。
4. 奖励办法:
获奖励对象原则上为项目主持人或第一作者。
(1)科研成果奖
家级科研成果奖:
一等奖20万元
二等奖15万元
三等奖10万元
其中的部分奖金应作为后续专项科研经费使用，由科教 科调配。
省(部)级科研成果奖：
一等奖10万元
二等奖5万元
三等奖2万元
优秀奖3000元
厅（市）级科研成果奖:
一等奖 10000元
二等奖5000元
三等奖3000元
院级科研成果奖：
一等奖3000元
二等奖2000元
三等奖1000元
（2）技术进步奖
厅（市）级创新奖：
一等奖5000元
二等奖3000元
三等奖2000元
院级进步奖：
一等奖5000元
二等奖2000元
三等奖1000元
鼓励奖500元
(3) 科研立题(项)奖
获国家级基金项目奖2万元，省、部级课题奖5000元, 厅、市级课题奖2000元。以上奖金用于科研经费。
(4) 重点学科建设奖
在重点学科的建设中作出贡献，完成年度各项指令性指 标，根据不同的重点学科等级给予奖励。
获得省级重点学科评估奖励10万元。
获得省级重点扶植学科奖励5万元。
市级重点学科奖励3万元。
院级重点建设学科奖励5000元。
(5) 学术论文奖
外杂志，如Science和Nature等国际权威专业期刊
上发表的论著、经验交流等，奖5000〜20000元。
中华系列杂志的一级期刊,论著奖1000元，短篇论著、
临床研究(包括经验交流、综述、诊治分析、临床报道)奖
500 元。
省卫生厅认可的一级期刊的版面费全额报销。其它的二
级期刊版面费每版面报销300元，不足一个版面者不予报销。
社会科学，行政管理，后勤保障，卫生经济等部门刊物
（双刊号）上发表的论文，与其专业对口者每个版面报销
300元，不足一个版面者不予报销，不再另行奖励。在省级、
医学专业著作、教材编写奖
编写医学专业著作、教材或其中部分章节的内容。
家级出版社，每千个字奖20元。
省级出版社，每千个字奖15元。
地方出版社，每千个字奖10元。
主编（限1人）另加奖2000元，副主编（限前三名） 奖1000元。
凡以论文集的形式在各种出版社和杂志社出版的不予 奖励。
5、凡在科研奖励活动中弄虚作假、剽窃他人成果者， 一经查实撤销其奖励，收回奖金，并视情节轻重给予批评或 处分。
6、本文件自发文之日起实施，凡本院相关文件与该文
不符者，以本文规定为准。
（八十六）继续医学教育管理制度
1、 医院的继教工作由中心继续医学教育领导小组领导, 科教科（为常设机构）负责具体实施，主要负责制定继教计 划等。
2、 科教科负责中心继教项目统一规划、政策指导、组 织申报、证书发放、验收项目落实情况等工作。从提供服务 入手，运用指定管理条例，信息交流，质量评价等手段进行 宏观调控。
3、 科教科组织或协助业务科室，落实继教项目执行情 况，要求各部门在项目活动结束后一个月内将本次继教培训 的相关资料报到科教科进行存档、备案。
4、 每年8月以科室为单位收取业务人员《学分登记手 册》，对每名业务人员进行年度审核，统计得分，登记存档。
5、要求业务人员实事求是的填写《继续医学教育学分
登记手册》的内容，提供有效的一类、二类学分证明材料, 经科教科审查后盖章生效。
凡弄虚作假，不能提供一类、二类学分证明材料的，本 人填写学分与规定标准不符合的，科教科不予签字盖章，待 本人修改符合标准后再给予盖章。
发现严重弄虚作假的，经科教科审查，将取消该的学分, 报人事处备案，在今后的职称晋升、聘任中取消当年资格。
6、继教项目收费，原则上可向学员收取适量的费用， 完全用于项目培训，但不得以赢利为目的。规定办班费用由 业务科室提出预算（材料费、讲课费、租用教师费、实验费、 设备费等），经科教科及中心主任审批，通过后方可执行。
（八十七）临床见习带教管理制度
1、带教老师应树立教书育人意识，做到崇髙为师、身
正为范、仪表整洁、语言文明，以高尚师德言传身教。
2、 带教任务原则上应由高年资住院医师（任职三年以 ±）以上的人员承担，尽可能安排专职人员脱产带教。低年 资住院医师的培养性带教不得超过科室总带教学时的20%。
3、 首次承担带教任务的人员需参加带教观摩，正式带 教前由科室组织试讲评估，试讲课时不少于30分钟，评估 合格后方可正式安排带教任务；并报所在教研室备案。
4、带教老师应熟悉教学内容和要求，了解教学进展，
了解学生知识掌握情况，有的放矢地组织教学活动，认真准 备带教内容，编写简要的带教案，收集必要的辅助教材（如 心电图、X线片、CT、MR等），必要时带教老师可跟班听 课。
5、认真选择示教病例，按照教学大纲、教学计划合理 利用示教病例资源，正确处理保护危重患者和完成教学任务 的关系，以保证教学质量。同时尊重患者的知情同意权，并 注意保护患者的隐私权，必要时需履行相关的手续。取得患 者的信任与配合。科室必须保证带教老师在其带教时间内
（半天）不安排其它工作。
6、临床见习程序为：提前1—3天标出示教病例床位, 让学生采集书写病历，见习学生提前将扼要病史抄写在黑板 上，带教老师先分析病史，然后带学生到床头观察和验证、 体验或示范阳性体征，再针对病例引导学生讨论。
7、 病史采集小组以3-4人为宜，每次见习后必须上交 书写的病史，带教老师应认真地逐份批改，并在下次实习前 提出共性的书写错误，每个学生每学期书写病史3—5份。
8、 保证教学时间，带教老师带教开始时间与上班时间 同步，非脱产带教老师带教开始时间不得迟于上班时间后半 小时一1小时（周五除外），期间带教教师可安排见习生分组 查房或指定地点看书，熟悉病史等工作。每次带教不得少于 二小时三十分钟。
9、合理安排教学时间，采用启发式教学方法，积极引 导学生讨论，建立正确的临床判断思维，避免“一言堂”、“满 堂灌”式教学，注意培养学生的分析能力和表达能力。
10、 严格管理，每次见习均应点名记录，并记录提问回 答，讨论发言，病史书写情况，供记学分考核。督促学生值 日打扫卫生。
11、 如有特殊情况，见习不能如期进行者，带教老师应 提前通知学生，并报科教科（学院办）、教研室备案。同时 指定下次补见习的具体时间。
12、 科教科（学院办）、教研室分别定期对带教情况进 行检查和考核。
（八十八）见习生管理制度
1、 学生因故请假，必须提前一天办理书面请假手续（除 急病或紧急事故外），不得事后补假。
2、 病假需有见习所在医院出示的医疗证明，事假需写 明具体原因。凡请假一天以内经班长批准；一天以上需经班 主任批准；三天以上者需经温医临床医学部批准；双休日需 离校返家者应办理离校手续，请假者需于周五上课前向学纪 委员提出书面申请，得到批准后方可离校。
3、办理请假手续后，请假者将请假条交给学纪委员。
凡未经请假、超假或请假、补假未经批准擅自旷课者均以实
际时间累计旷课时数;上课迟到、早退三次作旷课1学时计。
累计请假超过三天者及旷课者报临床学院部备案。
4、每周一上午和周五下午为定期考勤时间，各小组组 长协助学纪委员进行定期考勤；临床见习时由各小组组长负 责考勤，并及时登记上报考勤情况。考勤结果二周公布一次, 并将结果上报学院团委。
5、加强人身安全、财产安全、医疗安全意识。寝室内
严禁私接电线，严禁使用明火，严禁使用电饭（炒）锅、取 暖器等高功率电器。
6、严禁通宵上网等娱乐活动，严禁到江河游泳。
7、严禁在除周末（不包括星期日晚上）以外时间下棋、
打牌；禁止搓麻将，禁止一切形式的赌搏或变相赌博活动。
8、严格遷守学校的作息时间，严禁在宿舍区及教室内 大声喧哗、打闹、开放音响，影响他人学习、休息。不得在 宿舍留宿外人，严禁留宿异性。
9、严格遷守《见习管理规定》、《教室文明守则》、《寝
室管理规定》、《阶梯教室管理规定》等各项规定。
10、凡违反以上制度者，视情节轻重给予相应的处分, 因违纪所造成的后果由责任人负全责；干部带头违纪者，从 严处理。
（八十九）阶梯教室使用管理规定
1、学生应根据课程表，按时到指定的教室上课，不得 无故迟到、早退。如果迟到，应向教师报告，经教师同意后 方能就坐。上课时要集中思想，专心听讲。
爱护公共财物，禁止在课桌、讲台、门窗、墙壁等任何 物体上刻画涂写；禁止拆取或随意搬动教室中任何设备及物 品，如有人为损坏，按价赔偿。
打闹；禁止乱丢纸屑、随地吐痰；不穿拖鞋、背心进教室。
课前要擦黑板和讲台，上课时保持安静，不能做与上课无关 的事情。自修时，保持教室安静。
3、正确使用多媒体，除节假日禁止一切非理论教学的
使用；由班长负责日常开机关机；课后应立即关闭电脑、投
影、音响等设备；保持多媒体整洁。
注意节约用电，最后离开教室的同学应负责检查空调、电灯、 电风扇等是否已经关闭。
5、一切因未遷守本规定而造成的不良后果，由责任人
负全责。
（九十）宿舍管理制度
为了严格履行实习宿舍管理，创造清新、整洁、安全的 生活与学习环境，特制定本制度。
1、每个寝室设寝室长一名，并建立值日制度。室长负 责协调宿舍区的值目，及时向科教科反映情况；有责任提醒 其他同学遇守本公约，及时制止违反本规定的行为。
2、严格坚持卫生值日制度，做好值日工作，不随地吐
痰，不乱丢果皮、纸屑，不乱倒水。室内物品放置整齐，注 意室内总体协调美观，室外、走廊、浴室保持清洁。
3、团结互助，同学之间互相关心，互相帮助，互谅互 让，不得有影响他人学习和休息的行为。
3、遷纪守法，遷守医院的规章制度，按时作息；晚上
除值夜班外，10时半前必须回寝室；不得在寝室留宿外人, 不得在院外留宿；如有特殊原因不回院住宿者，事先须向寝 室长请假；；不酗酒，不抽烟；严禁在寝室搓麻将赌博。
4、妥善使用、保管、清洁室内外工具，爱惜公共财产, 节约用水、用电。
5、不准使用电炉；对于陌生人或可疑人进出宿舍，要
提高警惕性，加强安全、防盗意识。
（九十一）见习管理制度
临床见习，是临床教学过程中的重要环节。通过见习, 加强理论联系实际，其目的是巩固和加深理论知识的掌握, 熟悉了解临床各科特点及常规，训练学生的临床思维能力O
1、见习学生进入临床，必须在带教老师（或医生）指 导下，进行学习和诊治工作。
2、每位见习学生可负责管理床位若干张，与实习医生
重叠，但所写的临床记录，只作为学习之用，不作医院正式 病历。见习学生无处方权。
3、见习学生必须遷守医院各项规章制度和临床各科制 订的规则等。
4、对病员进行体检、询问病史时，要积极贯彻保护性
医疗制度。
5、严格执行消毒隔离制度。
6、班级（或小组）进入病房或门诊时，不得迟到、早 退、或随意走开。如有事，须事先向带教老师报告，经带教 老师同意方可离去。
（九十二）理论授课教案规范
1、教案是教师为确保课堂教学顺利进行而预先制订的
教学实施方案，是保证教学质量的前提。广义教案内容包括 教案概要、讲稿及教学辅助课件；狭义教案(即教案概要) 内容包括授课题目、授课对象、授课时数、教师姓名、专业 职称、教材版本、目的要求、授课重点、授课难点、课时分 配、外语关键词、辅助教具和备课日期等。
2、 案编写标准:
(2) 精选教材、参考资料及临床资料。
(3) 内容编写能突出重点，反映难点。
(4) 教学程序层次分明，时间分配合理。
(5) 适当引入专业外语、学科进展，激励学习兴趣。
(6) 注意与相关课程后继课程的联系。
(7) 合理应用计算机多媒体辅助教学技术。
3、教案要求在授课前一周编写完成。每年度讲课的教
案应有所修改，增加学科进展内容。提倡教案录入计算机保 存、打印。
4、教师的授课纸质教案应由其妥善保存三年，三年后 交教研室作为教学档案统一保管。多媒体课件由学院办公室 定期收集保存。
5、教研室每学期检查两次教案，其中一次时间基本固 定，检查时间定在学期开始前一周内，另一次为随机抽查。
教案检查应有书面记录。科教科（学院办）每学期进行一次 全院性教案检查，时间定在学期中期。（教案质量评估表附 后）O
（九十三）临床课程理论授课规范
课堂教学（理论授课）做为各门临床课程教学的重要实 施部分，其上课的效果直接关系到整门课程的教学质量，保 证且提高临床课程理论授课质量是每位教师应尽的责任与 努力方向。
1、各教研室在接到教学任务后，根据各专业课程教学
计划、教学大纲迅速安排授课人员，把授课进度表草稿送交 到科教科（学院办），经科教科（学院办）打印整理后分发 到各教研室，由科室教学干事分送到各授课责任教师，做到 人手一份课程表、进度表及上课通知书。每位教师在接到上 课通知书后，应提前做好备课工作。教案（包括多媒体课件 制作）编写应在授课前一周完成。
2、临床教师教案编写要求参见《市人民医院临床教师
教案规范》。
3、教师要在上课前五分钟到达教室，并做好上课前的
一切准备工作，严格掌握讲课进度，不得提前下课或拖堂。
教师不得擅自调整上课人员、上课内容和上课时间。
4、教师临床课程的理论授课质量评价标准：
(1) 教学目标明确，符合大纲要求，突出重点，难点。
(2) 讲课层次分明，逻辑性强，时间分配合理，概念 阐述准确、清楚。
(3) 注意与相关课程、后继课程的联系。
(4) 能结合临床病例，理论联系实际，能有机地结合 学科的新发展。
(5) 能合理运用多媒体技术、板书及教具。板书清晰
工整，教具投影后排学生能看清。
(6) 精心设疑提问，培养学生分析、解决问题的能力, 营造严肃活泼的学习氛围。
(7) 教师要仪表端正，举止言谈文明规范。
(8) 能结合教学内容，开展医德教育。
5、理论授课教学评估方法：
(1) 学生反馈评估：评估方法见《市人民医院理论授
课质量反馈表使用说明》。
(2) 科室评估：各教研室有授课任务的学期必须组织 人员进行理论授课评估，每月一次以上，评估标准详见《市 人民医院临床教师授课质量测评表》。评估在课后直接进行, 进行当面沟通，并要求有书面记录。
(3) 教科(学院办)评估：由科教科(学院办)牵头， 组织专家组对各课程理论授课进行评估，每学期进行两次以 上，评估标准详见《市人民医院临床教师授课质量测评表》。
(4) 教学经验交流，科教科、学院办每学期组织2次 以上教学观摩，由临床教学经验丰富的老师进行主讲，同时 组织全院年轻教师参加听课。
(5) 教科、学院办以各层次的教学评估结果为依据， 每学期组织一次临床教师理论授课质量评比，优秀者给予适 当奖励。
(九十四)主办省级(国家级)继续医学教育培训班的 有关规定
1、基本规定与要求：
(1)省级重点学科每2年必须申报和主持省级继续医 学教育项目一个，每5年力争获得主办国家级继续医学教育 项目一个。市级重点学科每3年主办省级继续医学教育项目 一个。院级重点学科每一个建设周期内要求主办或承办省级 继续医学教育项目一个。
（2）其它临床学科、中医科、医技部门、行政管理等 学科，应积极创造条件，在科教科及兄弟学科的指导下积极 申报；或参加其它学科联合申报；或积极争取承办本专业的 省级（国家级）继教项目。
2、 申报时间和程序：
继续医学教育项目每年申报一次。科室或个人申请，科 教科审核后上报。医院内每年申报截止时间为当年7月底; 中医药项目申报截止时间为当年8月底。（时间如有变动另 行通知）。
3、 申报材料：
申报项目的科室或个人网上下载表格填写申报表一式2 份，教材1份。若同时申报国家级和省级项目，申报表各一 式2份，教材共用1本。全部材料均需要打印，教材装订成 册。
4、项目举办：
凡获得国家级或省级项目立项，相关科室必须在规定的
时间组织好会务工作，确保责任落实。
5、项目经费:
主办继续医学教育项目培训班的经费，由院部统一安排。
办班前一个月，主办科室本着勤俭节约的原则，将经费预算 上交科教科审核，院长批准后执行。
6、奖励：
凡国家级或省级继续医学教育项目，在规定的时间内顺 利主办并通过科教科评估的科室，院部给予奖励。其中国家 级项目奖励4000—6000元，省级项目奖励2000—3000 兀。
6、 本规定的解释权为科教科。
（九十五）市人民医院医疗风险预警制度
为了进一步提高医疗质量、保障医疗安全；增强主动服 务意识，提高服务质量；减少医疗缺陷、医疗差错、医疗事 故的发生和因此而产生的医疗投诉及医疗纠纷，结合本院实
际，制订医疗风险预警制度。
在实施诊断、治疗过程中，发生任何“作为”与“不作 为”的医疗事件，无论病人与家属有
无投诉，都是医疗风险的警示范围。
根据诊疗过程中责任人实际造成的影响医疗风险的缺 陷性质、程度，将医疗风险警示分为三级。
（一）一级医疗风险警示
1、 未及时完成入院首次病程记录、病历、各种侵入性 操作术前记录（术前诊断）、术后记录；未及时签定各种重要 的医患协议书等，影响病案内涵质量的重要医疗文献内容;
2、 未及时查房，连续两次以上，病人有投诉，但未发 生医疗缺陷后果（以下简称后果）；
3、 在诊疗过程中，有一定缺陷，但无后果；
4、 各种医疗操作不当或不成功，病人投诉但无后果；
5、 其他未引起后果，但有病人投诉的诊疗行为。
（二）二级医疗风险警示
1超过24小时未完成住院病历、首次病程记录、各种 侵入性操作术后记录等重要医疗文件，或超过6小时未补记 抢救记录，可能酿成医疗缺陷或医疗纠纷投诉；
2、非特殊、疑难病人，未及时确诊（超过72小时）或 未及时确定与更正、补充治疗方案，延误治疗，造成病人投 诉；
3、 三级查房不及时，特别是上级医师查房不及时，造 成病人投诉；
4、 经医学会鉴定或法院判决虽未构成医疗事故，但有 一定的过失或差错；
5、 一年内，被二次一级医疗风险警示。
（三）三级医疗风险警示
1、 经医疗事故鉴定委员会鉴定或人民法院判决为医疗 事故；
2、 由于各种“不作为”因素，酿成医疗纠纷，责任人 过失严重，虽未认定医疗事故，但影响恶劣，造成医院声誉 的损害；
3、 由于责任人的过失，造成医疗缺陷，经调解，给病 人经济补偿的；
4、 一年内，二次被二级医疗风险警示。
三、被医疗风险警示责任者处罚程序
1、 凡发生医疗纠纷投诉的科室，24小时内由医务科立 案，调阅病历，下达《医疗纠纷投诉通知单》；
2、 在调查取证及院有关人员讨论后，根据情节及责任， 分别给予不同级别的医疗风险警示;
3、在发出医疗风险警示的同时，由医务科处对责任者 下达《医疗缺陷限期整改通知书》；并与责任者签定《限期 整改医疗缺陷协议书》存档;
4、 被三级医疗风险警示的责任人，必须在接到警示通 知的当天到医务处接受“警示”谈话，根据谈话后本人的表 现，一周内给予处罚；
5、 医疗风险警示处罚分为通报批评，建议取消评优资 格；扣发月（季、年度）奖，降薪，技术职称低聘，离岗待 聘，追偿经济责任等。
四、医疗警示制度的相关措施
（一）认真落实《医患沟通制度》
1、 住院病人沟通制度
住院医师接诊病人后，认真向病人介绍自己，同时将病 情、初步诊断、治疗方法、可能出现的并发症，预计医疗费 用，告之病人，并记入病程记录。
2、 实施有创性检查与治疗（纤维支气管镜、胸穿、腰 穿、腹穿、肝穿、骨穿、心包穿刺等），必须在实施操作前 向病人或家属交待术中、术后可能出现的并发症、医疗意外 及医师在操作中采取的应对措施，将谈话内容记入病程记录。
（二）认真落实高风险环节签字制度
1、为了充分尊重病人的知情权、同意权、认真履行民 法通则中规定的“作为”义务，在诊疗环节中实施规范性签 字制度。如《输血同意书》、《纤支气管镜手术同意书》、《各 种穿刺检查同意书》、《结核病化疗同意书》、《各种介入诊断 （造影）治疗协议书》等等，这些协议书规定了向病人告之 的内容，可能发生的并发症及医疗意外，并要求患者或家属 （监护人）签署同意书
2、对上述高风险医疗环节，除尊重病人的知情权、同
意权、选择权，同时也尊重病人的拒绝权。病人明确表示不 同意的手术及操作，原则上不做，以避免医疗纠纷;
3、医务人员在危重病人交接班环节中要认真签字，书
面交待，医学影像报告单、病理、检验报告单要实行复核双 签字。
（三）敏感时段查房制度
1、落实节假日主任查房制度
节假日主任查房是使住院病人在特定的时段不间断的 处于质量控制中；主任节假日查房有利于危重病人、各种侵 入性操作术后病人、新入院病人的确诊及治疗，有利于对值 班医生的考核、监督与管理;
2、夜班、交接班、双休日、法定节假日等敏感时段,
必须坚持督查岗位责任制，使医疗工作始终处于警戒，应急 状态。
（四）绿色安全生命通道
1、 建立以病区为龙头的全方位、全天候院内急诊急救 机制。
2、 抢救病人过程中涉及的各医技科室、通讯、后勤保 障部门实行限时制度。因超时影响急救工作，追究责任。
（五）法律援助与医患勾通
1、 对医患间发生的纠纷及病人住院期间遇到的非医疗 问题尽快通过法律咨询获取法律服务。
2、 必要时可请法律顾问介入处理医疗纠纷，使病人了 解依法、理智地处理医疗纠纷的重要性，双方平等交流、沟 通，维护医患双方合法权益。
3、 在医疗纠纷应诉案件中，重视法律顾问在诉讼程序 中的作用，认真对待病人的诉讼请求，注意医疗文献资料（病 历、录像等）在举证中的责任地位，用法律来维护医院、医 师的合法权益。
4、注意病人的心理需求，医患间相互勾通，是控制医
疗纠纷投诉，搞好医疗风险的重要环节。
5、注意医患之间的情绪因素、行为因素、环境因素对
医疗过程的影响，认真开展换位思考与角色置换的研究。
（九十六）重大医疗技术准入管理制度
为了确保医疗质量和医疗安全，努力降低病人医疗风险, 对我院首次实施的新技术、新项目，尤其是医疗风险大或对 社会伦理道德产生重大影响的技术进行准入管理。
一、新技术、新业务的概念
凡是近年来在国内外医学领域具有发展趋势的新项目 （即通过新手段取得的新成果），在本院尚未开展过的项目和 尚未使用的临床医疗、护理新手段，称为新技术、新业务。
二、新技术、新业务的分级
对开展的新项目实行分级管理，按项目的科学性、先进 性、实用性、安全性分为国家级、省级、市级。
1、国家级：具有国际先进水平的成果，在国内医学领
域里尚未开展的项目和尚未使用的医疗、护理新业务。
的新项目和尚未使用的医疗、护理新业务。
3、市级：具有省内先进水平，在本市及本院尚未开展
的新项目和尚未使用的医疗、护理新业务。
三・新技术、新业务准入的必备条件
1、拟开展的新技术、新项目应符合国家相关法律法规
和各项规章制度。
2、拟开展的新项目应具有科学性、先进性、安全性和 效益性。
3、 拟开展的新技术、新业务所使用的医疗仪器须有《医 疗仪器生产企业许可证》、《医疗仪器经营企业许可证》、《医 疗仪器产品注册证》和产品合格证，并提供加盖企业印章的 复印件备查。凡使用资质证件不齐的医疗仪器开展新项目， 一律拒绝进入。
4、 拟开展的新项目所使用的药品须有《药品生产许可 证》、《药品经营许可证》和产品合格证，进口药品须有《进 口许可证》，并提供加盖企业印章的复印件备查。凡使用资 质证件不齐的药品开展新项目，一律不准进入。
5、 人员有相关的学习经验，有些技术需有上岗证明或 资格证书。
1、申报新项目前要组织科内讨论，涉及相关科室的要邀
请相关科室参加讨论。
2、 申报双新的项目主持人应具有副主任医师或相当副 主任医师及以上专业技术职称的本院临床、医技、护理人员 须认真填写《开展新技术、新项目申请表》，经本科讨论， 科主任签署意见后报送医务处。
3、 医务处将审核合格后的《开展新技术、新项目申请 表》报医院学术管理委员会审批。
4、开展重大、特殊的新医疗技术，如有需要，应报行
政主管部门审批。
5、审批拟开展的新技术、新业务经审批后，需要新增 加收费项目的由价格科负责向市物价部门申报收费标准，批 准后方可实施；医保报销与否，由医保科上报至上级医保部 门审批。
（九十七）医疗不良事件报告制度
根据卫生部医院管理年活动精神和中国医院协会发布 的«2007年度患者安全目标》要求，在医院原有医疗纠纷、
医疗差错、药品和器械使用不良反应上报等制度基础上，特 此制订医疗不良事件报告制度。
一、 医疗不良事件指是：医疗、护理、行政后勤等部门 在日常工作中发生或可能发生影响病人安全的事件。
二、 医院倡导主动报告医疗不良事件。全体职工都有义 务报告医疗不良事件，便于医院及时干预事件的处理。
三、 对及时发现并主动上报医疗不良事件，根据事件的 性质可给予减轻、免予处理或表扬奖励。
四、 发生医疗不良事件而隐瞒不报，按医院相关管理制 度处理，并将该信息录入工作人员考核不良记录项目。
五、 本院暂定需上报的医疗不良事件有医疗纠纷、医疗 差错、院感与公共卫生事件、药品及器械使用不良反应、设 备严重损害与故障等。
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