摘要劳动仲裁制度的建立有力地保护了劳动关系双方的合法权益，促进劳动关系和谐，维护社会稳定等方面发挥着巨大的作用，但近年来随着我国经济体制改革向纵深发展以及人们的维权意识的不断的增强，以往的制度逐渐暴露出诸多的弊端。
比如劳动仲裁受理范围窄，仲裁时效过长，仲裁委法律地位模糊等一系列法律问题需要进一步的补充完善与发展。
一方面既是时代的呼唤，也是贯彻落实十九大报告关于建设社会主义法治国家的具体举措，完善劳动仲裁制度已箭在弦上。
关键词失效;范围;任职条件我国的劳动仲裁是指劳动争议当事人依据法律向法定的专门处理劳动争议的劳动争议仲裁委员会首先提出申请,由仲裁委员会对双方的劳动争议进一步处理并做出裁决的活动。
劳动仲裁不仅是处理劳动争议的主要方式,而且是劳动争议处理体系当中的重要环节。
劳动仲裁,因为其处理方便快捷的优点被世界各国大规模广泛运用。
我国现在实行劳动争议处理体制机制恢复于20世纪，90年代得到快速发展并且越来越完善，然而最近十多年来,我国劳动争议解决处理立法工作总体来说进展缓慢。
伴随着我国市场经济体制改革向纵深领域拓展,劳动关系一改计划经济时期形成的单一性和稳定性,展现出多样性复杂性态势，一系列生产关系正在进行局部小范围调整，表现形式对以往而言进一步程式化、复杂化。
里面不仅有国有还有集体私营以及一些混合所有制等多种劳动关系构成局面，用工形式相应的呈现多样化复杂化特点。
面对这些情况当然有必要再制定具体法律制度来补充完善，大家知道，由于我国特殊的国情，根本找不到现成的规则完全照搬照抄。
为此整理上尚处于摸索阶段。
就目前而言，在我国调整劳动关系主要是由一系列种类繁多文件规章法律法规构成的，使得地方政府在制定规章制度时，不得不考虑本地的实际。
这也导致法律文件之间出现混乱、体系不完全一致的现象，在不同地区易出现同案不同判的现象，同时依法行政在构建过程之中，各地依法行政水平还存在不同程度的差距，如果长此以往，劳动领域纠纷处置不当，势必给和谐的劳资关系的构建埋下了巨大的隐患，再加上劳动者法律意识淡薄和企业最大化利润追求这种矛盾的双重挤压下。
两者之间的矛盾极易被激发，从而影响社会稳定社会安定的秩序，必然会继续引发上访闹访情况等不良现象屡次发生。
因此如何化解二者之间的矛盾，妥善处理劳动争议的案件，促进经济进一步发展是摆在党和政府面前的一道难题。
目前我国处理劳动争议案件主要是调解仲裁审判，其中相当一部分是通过调解方式处理的，大大减轻了法院的压力，为社会经济发展做出自己的贡献，功不可没！然而绝不是一劳永逸，其本身还存在大量的问题需要进一步完善巩固发展以及适应新形象调整劳动关系的要求。
在实践中，为了最大限度地维护劳动者合法权益，减少了劳动者不必要的经济损失，体现了立法、执法为民，为经济社会经济体制改革提供了服务宗旨以及思路举措。
但还有许多的不足一是受理范围过于笼统，较模糊。
二是时效过长。
三是仲裁委任职条件过低。
我国的劳动仲裁制度方面面临的突出问题劳动关系劳动争议的概念定位不明确，非法用工的性质以及社会保险争议的受理依据何种标准，认定是否属于劳动仲裁的受案范围。
实践中，常常排除在劳动仲裁范围之外，非法用工未纳入其范围，这样做给社会弱势群体权力带来了严重的不公平，劳动者的劳动素质差距巨大。
西部大量未毕业就辍学劳动者素质必然偏低，这种状况决定了不能一刀切一种标准。
特别是在劳动力缺乏的当下，许多雇主为了开工或是加速生产赶进度不得不招收大量没有合格证件的劳动者，许多厂家违法也就自然而然了。
甚至会催生劳动力黑市形成。
这些弱势群体本应是急需要保护的，但由于各种人为的状态的设置门槛以及谋生的需要不得不游离于法律监管之外。
隐性就业导致这帮人的人权也难以得到应有的保护，面对雇主侵权毫无办法，只能忍气吞声，当激发到相当程度的时候这些人就会铤而走险，以极端的方式来维护自己最基本的权利，这严重影响到社会的安定祥和。
特别是在伤亡赔偿方面，采取两条腿走路的方式，合规的采取工伤保险条例处理，不合规的就有按劳动争议的有关规定处理，劳动者实际上并没有充分享受到新法调整带来的益处。
劳动仲裁时效过长备受诟病。
劳动仲裁调解法规定一般在四十五天之内结案，最长不超过六十天，这一点相比之前的劳动法九十天缩短到现今的六十天体现了较大的进步。
但是其他不同阶段的案件适用过长的规定是十分不科学的。
以工伤赔偿案件为例来计算确认劳动关系六十天，申请工伤认定六十天，工伤赔偿争议六十天加起来接近半年。
如此漫长的等待，对劳动者或其家属来说是十分残忍的。
对劳动者关系的认定，技术上的工作完全可以压缩其时间。
对于严重伤情比如大腿鼓折断，医疗等级的鉴定需其钢板拆除之后方可认定，设立这一制度的初衷是好的，本是为了充分保障劳动者的合法权益，但是其并没有考虑到劳动者现实的困难，比如医疗护理一家老小生活费用怎么办，在这里我个人认为是否可以引进绿色通道机制或是保险机制，此时是否可以在受伤后到医院初步诊断之后对其初步定级，一般来说医生能够大致判断病情的严重程度，这样做能够对劳动者解决燃眉之急以及最大限度的后顾之忧，待到能够完全确定受伤级别时进行完善补充，多退少补，但前提是要保证足够的康复费用，这一点可以由保险公司从中监督，如果歹意监督则不足部分由保险公司承担。
这样做有利于劳动者充分维权或是提高其维权的能力与决心。
如果不这样做会导致认定时间过长，给受损方带来巨大的心理与经济上的负担，完善我国劳动仲裁制度势在必行。
进一步扩大仲裁范围，最大限度把各种劳动关系发生的争议能纳入其中。
这里可以采取举证责任倒置原则，降低劳动者的举证责任，加大用人单位的举证责任。
对一些恶意规避劳动者法律法规的行为给予严厉打击，劳动监察执法部门、安全生产部门、社保局应当合力重拳出击，以及突击检查劳动合同合同签订情况。
尤其是要重点检查工伤保险费用的缴纳以及劳动条件是否到位的检查。
对仲裁委员会的法律地位，应当有专门发的独立行政机关组建实体化的仲裁机构，完善以内部人员管理框架和日常办公事情设置，具体部门的时候可以按照其功能及设置如综合办公室，初审审理室办公室调解纠纷，仲裁庭等。
各部门相互配合各司其职，提高准入门槛，另外公务员招考遴选等方式选拔一批德才兼备的人员进入仲裁员队伍，并且还要留得住这些人才首先，待遇上要吸引人才，不仅仅是下大力气发放高薪，还要在住房优惠、子女入学、配偶工作解决发力，对于在特定领域做出特别贡献的人员，必要的时候还要给予职称评价方面的破格晋升；其次要做到感情留人，学习刘备三顾茅庐精神、砍林送徐庶的情怀。
还要建立激励制度，符合人性的考核制度，在考核过程中做到过程公开、结果公开，坚决做到公平公正，以理服人。
同时也不能过分讲究公平，如果这样做必然导致大锅饭盛行，那结果必然也会影响到劳动者的积极性，干多干少一个样，干与不干一个样，奖勤罚懒要掌握好度，在委之以责授之以权的过程中发挥下属的真实才能，并且在实践中不断地充实自己，提高自己，以至于让单位变得越来越文明。
完善劳动仲裁终局制度。
在劳动终局仲裁当中还存在一些问题，撤销劳动仲裁裁决的主体单一，只允许用人单位，其他主体的合法权益难以保障，事实认定错误，却没有规定可以撤销，撤销的法律依据，《劳动争议调解仲裁法》第四十七条规定的仲裁终局裁决劳动者的救济途径可以依据《劳动争议仲裁调解法》第四十八条条文的规定向法院提起诉讼。
但是用人单位的救济途径与劳动者存在较大差别，如果用人单位不服一裁终局的案件，行使诉讼权利难于启动，因为它受到严格限制，用人单位不能直接行使向基层人民法院提起诉讼的权利，只有在符合六种可申请撤销的情形下，才能向中级人民法院申请撤销裁决。
对于一裁终局的案件，维权难度和成本对于用人单来说是比较高的。
故用人单位要更好的行使救济权利，减少不必要的损失离不开对此六种法定可撤销情形的研究和正确运用。
随着仲裁员法律水平的提高，法律援助途径多样化以及聘请律师便利性的前提下，劳动争议案件中，法律适用错误、管辖错误、程序错误可能性越来越低，因此仲裁员的疏忽导致裁决认定事实已查明的客观事实存在偏差，才会出现比较明显错误的裁决。
居于权威和面子需要，用人单位发现裁决书低级错误，往往拒绝按要求仲裁纠正，加上法律也没有直接规定这种错误该怎么办，按什么程序办，故无法纠正这种错误，这导致用人单位的权利避免无法救济。
这一点在立法的时候必须加以考虑。
劳动仲裁的依据在法律条文上仅限于法律和法规，这一个规定与现实严重脱节，这是因为我国正面临大量的用人制度改革，各个地方具体实施的规章制度或者是细则以及红头文件很多，他们规定很不一致，在实际操作当中有很强的地域性，如果仅仅依靠法律法规来裁决的话，必然影响当地改革的进程，与当地的实际发生严重冲突，这样判断出来的结果必然会遭到用人单位的抵制，特别是在涉及到企事业单位改制的情况时又特别的复杂，像东北老工业基地国有企业留下来的包袱比较沉重，如果简单的一刀切改革，必然会遭到双方抵制，在相对发达的沿海地区如果套用整齐化一的或者是中西部地区的改革模式，必然会影响到当地改革的进程，毕竟各地的经济发展千差万别，这决定了用工形式的多样性和灵活性以及变通性，终局裁决的数额标准也不明确，恰恰是大量的部委规章是实践裁决当中的根本标准，对于仲裁标准是根据当地最低工资标准，用人所在地还是仲裁地还是用工所在地？让裁判长无所适从，这就导致了仲裁的时候必然会出现混乱的情况，相应的暗箱操作，权力寻租现象也会产生，长此以往必然会动摇人们对仲裁的公正性的信任，助长了枉法裁决的局面。
为此，劳动仲裁的进一步完善，修改，随着人民法治意识的提高变得更加的迫切！注释李锐．试析我国劳动仲裁制度的缺陷与完善．成都航空职业技术学院学报．2009，62．作者段高辉单位中共抚州市委党校
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篇一：重症肺炎的诊断标准及治疗
重症 肺 炎
【概述】肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人类总死亡率中排第5~6位。重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外, 尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现, 既可发生于社区获得性肺炎(community -acquired pneumonia, CAP),亦可发生于医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)。在HAP中以重症监护病房(intensive care unit ,ICU)内获得的肺炎、呼吸机相关肺炎(ventilator associated pneumonia ,VAP)和健康护理( 医疗) 相关性肺炎(health care–associated pneumonia ,HCAP)更为常见。免疫抑制宿主发生的肺炎亦常包括其中。重症肺炎死亡率高，在过去的几十年中已成为一个独立的临床综合征，在流行病学、风险因素和结局方面有其独特的特征，需要一个独特的临床处理路径和初始的抗生素治疗。重症肺炎患者可从ICU综合治疗中获益。临床各科都可能会遇到重症肺炎患者。在急诊科门诊最常遇到的是社区获得性重症肺炎。本章重点介绍重症社区获得性肺炎。对重症院内获得性肺炎只做简要介绍。
【诊断】首先需明确肺炎的诊断。CAP 是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质) 炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。简单地讲,是住院48 小时以内及住院前出现的肺部炎症。CAP 临床诊断依据包括: ①新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰; 伴或不伴胸痛。②发热。③肺实变体征和(或) 湿性啰音。④WBC > 10
99×10 / L 或 重症肺炎通常被认为是需要收入ICU的肺炎。关于重症肺炎尚未有公认的定义。在中华医学会呼吸病学分会公布的CAP 诊断和治疗指南中将下列症征列为重症肺炎的表现: ①意识障碍; ②呼吸频率>30次/min ③PaO25d、机械通气>4d) 和存在高危因素者, 即使不完全符合重症肺炎规定标准, 亦视为重症。
美国胸科学会(ATS) 2001年对重症肺炎的诊断标准：主要诊断标准 ①需要机械通气; ②入院48h 内肺部病变扩大≥50%; ③少尿( 每日177μmol/L( 2mg/dl) 。次要标准: ①呼吸频率>30 次/min;②
PaO2/FiO2 2007年ATS 和美国感染病学会( IDSA) 制订了新的《社区获得性肺炎治疗指南》，对重症社区获得性肺炎的诊断标准进行了新的修正。主要标准：① 需要创伤性机械通气 ② 需要应用升压药物的脓毒性血症休克。
次要标准包括：①呼吸频
率>30 次/min; ② 氧合指数( PaO2/FiO2) 20 mg/dL）⑥白细胞减少症（WBC计数＜4×109 /L）⑦血小板减少症（血小板计数＜100×109 /L）⑧体温降低（中心体温＜36℃）⑨低血压需要液体复苏。符合1条主要标准，或至少3项次要标准可诊断。
重症医院获得性肺炎（SHAP）的定义与SCAP相近。2005 年ATS 和美国感染病学会( IDSA) 制订了《成人HAP, VAP, HCAP 处理指南》。指南中界定了HCAP 的病人范围: 在90d 内因急性感染曾住院≥2d; 居住在医疗护理机构; 最近接受过静脉抗生素治疗、化疗或者30d 内有感染伤口治疗; 住过一家医院或进行过透析治疗。因为HCAP患者往往需要应用针对多重耐药(MDR)病原菌的抗菌药物治疗，故将其列入HAP 和VAP 的范畴内。
【临床表现】重症肺炎可急性起病，部分病人除了发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼吸系统症状外，可在短时间内出现意识障碍、休克、肾功能不全、肝功能不全等其他系统表现。少部分病人甚至可没有典型的呼吸系统症状，容易引起误诊。也可起病时较轻，病情逐步恶化，最终达到重症肺炎的标准。在急诊门诊遇到的主要是重症CAP患者，部分是HCAP患者。重症CAP的最常见的致病病原体有：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰氏阴性杆菌、流感嗜血杆菌等，其临床表现简述如下：
⑴肺炎链球菌为重症CAP最常见的病原体，占30%~70%。呼吸系统防御功能损伤（酒精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎链球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸烟可造成纤毛运动受损，导致局部防御功能下降。充血性心衰也为细菌性肺炎的先兆因素。脾切除或脾功能亢进的病人可发生暴发性的肺炎链球菌肺炎。多发性骨髓瘤、低丙种球蛋白血症或慢性淋巴细胞白血病等疾病均为肺炎链球菌感染的重要危险因素。典型的肺炎链球菌肺炎表现为肺实变、寒战，体温大于39.4℃，多汗和胸膜痛疼，多见于原先健康的年轻人。而老年人中肺炎链球菌的临床表现隐匿，常缺乏典型的临床症状和体征。典型的肺炎链球菌肺炎的胸部Ⅹ线表现为肺叶、肺段的实变。肺叶、肺段的实变的病人易合并菌血症。肺炎链球菌合并菌血症的死亡率为30%~70%，比无菌血症者高9倍。
⑵金葡菌肺炎 为重症CAP的一个重要病原体。在流行性感冒时期，CAP中金葡菌的发生率可高达25%，约50%的病例有某种基础疾病的存在。呼吸困难和低氧血症较普遍，死亡率为64%。胸部Ⅹ线检查常见密度增高的实变影。常出现空腔，可见肺气囊，病变变化较快，常伴发肺脓肿和脓胸。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）为CAP中较少见的病原菌，但一旦明确诊断，则应选用万古霉素治疗。
⑶革兰氏阴性菌CAP 重症CAP中革兰氏阴性菌感染约占20%,病原菌包括肺炎克雷白杆菌、不动感菌属、变形杆菌和沙雷菌属等。肺炎克雷白杆菌所致的CAP约占1%~5%，但其临床过程较为危重。易发生于酗酒者、慢性呼吸系统疾病病人和衰弱者，表现为明显的中毒症状。胸部X线的典型表现为右上叶的浓密浸润阴影、边缘清楚，早期可有脓肿的形成。死亡率高达40%~50%。
⑷非典型病原体 在CAP中非典型病原体所致者占3%~40%。大多数研究显示肺炎支原体在非典型病原体所致CAP中占首位，在成人中占2%~30%，肺炎衣原体占
6%~22%，嗜肺军团菌占2%~15%。但是肺炎衣原体感染所致的CAP，其临床表现相对较轻，死亡率较低。肺炎衣原体可表现为咽痛、声嘶、头痛等重要的非肺部症状，其
他可有鼻窦炎、气道反应性疾病及脓胸。肺炎衣原体可与其他病原菌发生共同感染，特别是肺炎链球菌。老年人肺炎衣原体肺炎的症状较重，有时可为致死性的。肺炎衣原体培养、DNA检测、PCR、血清学（微荧光免疫抗体检测）可提示肺炎衣原体感染的存在。军团菌肺炎 占重症CAP病例的12%~23%，仅次于肺炎链球菌，多见于男性、年迈、体衰和抽烟者，原患有心肺疾病、糖尿病和肾功能衰竭者患军团菌肺炎的危险性增加。军团菌肺炎的潜伏期为2~10天。病人有短暂的不适、发热、寒战和间断的干咳。肌痛常很明显，胸痛的发生率为33%,呼吸困难为60%。胃肠道症状表现显著，恶心和腹痛多见，33%的病人有腹泻。不少病人还有肺外症状，急性的精神神志变化、急性肾功能衰竭和黄疸等。偶有横纹肌炎、心肌炎、心包炎、肾小球肾炎、血栓性血小板减少性紫癜。50%的病例有低钠血症，此项检查有助于军团菌肺炎的诊断和鉴别诊断。军团菌肺炎的胸部Ⅹ线表现特征为肺泡型、斑片状、肺叶或肺段状分布或弥漫性肺浸润。有时难以与ARDS区别。胸腔积液相对较多。此外，20%~40%的病人可发生进行性呼吸衰竭，约15%以上的病例需机械通气。
⑸流感嗜血杆菌肺炎 约占CAP病例的8%~20%，老年人和COPD病人常为高危人群。流感嗜血杆菌肺炎发病前多有上呼吸道感染的病史，起病可急可慢，急性发病者有发热、咳嗽、咳痰。COPD病人起病较为缓慢，表现为原有的咳嗽症状加重。婴幼儿肺炎多较急重，临床上有高热、惊厥、呼吸急促和紫绀，有时发生呼吸衰竭。听诊可闻及散在的或局限的干、湿性罗音，但大片实变体征者少见。胸部X线表现为支气管肺炎，约1/4呈肺叶或肺段实变影，很少有肺脓肿或脓胸形成。
[6]卡氏孢子虫肺炎（PCP） PCP仅发生于细胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一种重要的肺炎，特别是HIV感染的病人。PCP常常是诊断AIDS的依据。PCP的临床特征性表现有干咳、发热和在几周内逐渐进展的呼吸困难。病人肺部症状出现的平均时间为4周，PCP相对进展缓慢可区别于普通细菌性肺炎。PCP的试验室检查异常包括：淋巴细胞减少，CD4淋巴细胞减少，低氧血症，胸部X线片显示双侧间质浸润，有高度特征的“毛玻璃”样表现。但30%的胸片可无明显异常。PCP为唯一有假阴性胸片表现的肺炎 。
【辅助检查】
1.病原学：
⑴诊断方法 包括血培养、痰革兰氏染色和培养、血清学检查、胸水培养、支气管吸出物培养、或肺炎链球菌和军团菌抗原的快速诊断技术。此外，可以考虑侵入性检查，包括经皮肺穿刺活检、经过防污染毛刷（PSB）经过支气管镜检查或支气管肺泡灌洗（BAL）。
①血培养 一般在发热初期采集，如已用抗菌药物治疗，则在下次用药前采集。采样以无菌法静脉穿刺，防止污染。成人每次10~20ml，婴儿和儿童0.5~5ml。血液置于无菌培养瓶中送检。24小时内采血标本3次，并在不同部位采集可提高血培养的阳性率。
在大规模的非选择性的因CAP住院的病人中，抗生素治疗前的血细菌培养阳性率为5%-14%，最常见的结果为肺炎球菌。假阳性的结果 ，常为凝固酶阴性的葡萄球菌。
抗生素治疗后血培养的阳性率减半，所以血标本应在抗生素应用前采集。但如果有菌血症高危因素存在时，初始抗生素治疗后血培养的阳性率仍高达15%。因重症肺炎有菌血症高危因素存在，病原菌极可能是金葡菌、铜绿假单胞菌和其他革兰氏
阴性杆菌，这几种细菌培养的阳性率高，重症肺炎时每一位病人都应行血培养，这对指导抗生素的应用有很高的价值。另外，细菌清除能力低的病人（如脾切除的病人）、慢性肝病的病人、白细胞减少的病人也易于有菌血症，也应积极行血培养。
②痰液细菌培养 嘱病人先行漱口，并指导或辅助病人深咳嗽，留取脓性痰送检。约40%病人无痰，可经气管吸引术或支气管镜吸引获得标本。标本收集在无菌容器中。痰量的要求，普通细菌＞1ml,真菌和寄生虫3~5ml, 分支杆菌5~10ml。标本要尽快送检，不得超过2小时。延迟将减少葡萄球菌、肺炎链球菌以及革兰氏阴性杆菌的检出率。在培养前必须先挑出脓性部分涂片作革兰氏染色，低倍镜下观察，判断标本是否合格。镜检鳞状上皮＞10个/低倍视野就判断为不合格痰，即标本很可能来自口咽部而非下呼吸道。多核细胞数量对判断痰液标本是否合格意义不大，但是纤毛柱状上皮和肺泡巨噬细胞的出现提示来自下呼吸道的可能性大。
痰液细菌培养的阳性率各异，受各种因素的影响很大。痰液培养阳性时需排除污染和细菌定植。与痰涂片细菌是否一致、定量培养和多次培养有一定价值。在气管插管后立即采取的标本不考虑细菌定植。痰液培养结果阴性也并不意味着无意义：合格的痰标本分离不出金葡菌或革兰氏阴性杆菌就是排除这些病原菌感染的强有力的证据。革兰氏染色阴性和培养阴性应停止针对金葡菌感染的治疗。
③ 痰涂片染色痰液涂片革兰氏染色可有助于初始的经验性抗生素治疗，其最大优点是可以在短时间内得到结果并根据染色的结果选用针对革兰氏阳性或阴性细菌的抗生素；涂片细菌阳性时常常预示着痰培养阳性；涂片细菌与培养出的细菌一致时，可证实随后的痰培养出的细菌为致病菌。结核感染时抗酸染色阳性。真菌感染时痰涂片可多次查到霉菌或菌丝。痰液涂片在油镜检查时见到典型的肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值。
④其他 在军团菌的流行地区或有近期2周旅行的病人，除了常规的培养外，需要用缓冲碳酵母浸膏作军团菌的培养。尿抗原检查可用肺炎球菌和军团菌的检测。对于成人肺炎球菌肺炎的研究表明敏感性50%-80%，特异性90%，不受抗生素使用的影响。对军团菌的检测，在发病的第一天就可阳性，并持续数周，但血清型1以外的血清型引起的感染常被漏诊。快速流感病毒抗原检测阳性可考虑抗病毒治疗。肺活检组织细菌培养、病理及特殊染色是诊断肺炎的金标准。
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