附件2 现场即测体温 °C
新型冠状病毒肺炎流行病学史调查签字确认书
一、基本信息
姓名： 性别：□男 □女 年龄：
本人身份证号码： 现住址：
本人电话：
二、是否有以下流行病史：
1、近14天内您是否去过以下地方
□国外（具体是: ） □国内中高风险地区
□其他有病例报告的社区 □都没有
2、体检前您是否接触过以下地区来的发热或有呼吸道症状的患者
□国外（具体是: ） □国内中高风险地区
□其他有病例报告的社区 □都没有
体检前您是否接触过新型冠状病毒感染者（核酸检测阳性者） □有 □没有
近14天内您的家庭、学校或办公室等小范围内是否有出现2例及以上发热和/ 或
呼吸道症状的病例 □有 □没有
近14天您是否接触过中高风险地区或国家人员 □有 □没有
近14天您有没有接触过进口冷冻、冰鲜食物？ □有 □没有
三、是否有以下症状？（如有请在症状前打勾）
□发热，自测体温 ° c □乏力 ￡咳嗽 □呼吸困难
□呕吐， 次/天 □腹泻， 次/天 ￡鼻塞 ￡流涕
□咽痛 □肌痛 □其它症状
本人承诺上述填写内容真实可靠，如有不实，愿意为此承担相应的法律后果。
本人确认签名： 日期:
问询人签名: 日期：
医生核实后签名： 日期：
注：请如实填写此表。如需转诊发热门诊，此表需跟随患者, 由发热门诊回收并存档。
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