新冠肺炎流行病学史问卷(参考)

时间:2020-10-14 09:28:20 手机站 阅读量:

附件2 现场即测体温 °C

新型冠状病毒肺炎流行病学史调查签字确认书

一、基本信息

姓名: 性别:□男 □女 年龄:

本人身份证号码: 现住址:

本人电话:

二、是否有以下流行病史:

1、近14天内您是否去过以下地方

□国外(具体是: ) □国内中高风险地区

□其他有病例报告的社区 □都没有

2、体检前您是否接触过以下地区来的发热或有呼吸道症状的患者

□国外(具体是: ) □国内中高风险地区

□其他有病例报告的社区 □都没有

体检前您是否接触过新型冠状病毒感染者(核酸检测阳性者) □有 □没有

近14天内您的家庭、学校或办公室等小范围内是否有出现2例及以上发热和/ 或

呼吸道症状的病例 □有 □没有

近14天您是否接触过中高风险地区或国家人员 □有 □没有

近14天您有没有接触过进口冷冻、冰鲜食物? □有 □没有

三、是否有以下症状?(如有请在症状前打勾)

□发热,自测体温 ° c □乏力 £咳嗽 □呼吸困难

□呕吐, 次/天 □腹泻, 次/天 £鼻塞 £流涕

□咽痛 □肌痛 □其它症状

本人承诺上述填写内容真实可靠,如有不实,愿意为此承担相应的法律后果。

本人确认签名: 日期:

问询人签名: 日期:

医生核实后签名: 日期:

注:请如实填写此表。如需转诊发热门诊,此表需跟随患者, 由发热门诊回收并存档。

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